страница14/15
Дата22.08.2019
Размер3.33 Mb.

Системи протипожежного захисту


1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15

Акт


про виявлені дефекти ___________________________

(вказується тип пожежної автоматики)
м. ____________ “___” _________ ____ р.
Ми, які нижче підписалися, члени комісії: _______________________________

____________________________________________________________________



(посада, підприємство, прізвище, ім’я, по батькові)

____________________________________________________________________


склали цей акт про те, що під час технічного огляду системи ______________

____________________________________________________________________



(тип пожежної автоматики)

що змонтована _______________________________________________________



(найменування монтажної організації)

____________________________________________________________________



(дата здавання до експлуатування)
за проектом, виконаним _______________________________________________

(найменування проектної організації)

____________________________________________________________________



(номер і дата випуску проекту, номер експертного висновку)

встановлено _________________________________________________________



(детальна характеристика технічного стану системи та/або перелік виявлених недоліків)

____________________________________________________________________


Висновок комісії: __________________________________________________

____________________________________________________________________

(наводиться один з висновків: а) СПЗ не придатна до використання та потребує заміни; б) провести ремонт СПЗ; в) продовжити експлуатування СПЗ з підключенням її до системи пожежного спостерігання тощо).
Члени комісії:


___________________

______________________

_____________________

___________________

______________________

_____________________

___________________

______________________

_____________________


Форма Ж.4

АКТ №______

прийняття ____________________до експлуатування

(вказується тип системи)

м.__________ "____"_________200 р.


І. Комісія, яка призначена наказом ______________________________________________

(назва організації-замовника робіт, яка призначила комісію)

У складі:

Голови - представника замовника робіт ____________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)



Членів комісії-представників:

монтувальної організації _________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

організації, що здійснює пожежне спостерігання:



________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)


організації, що здійснює технічне обслуговування СПЗ:

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)


державного пожежного нагляду

______________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
ІІ. Провела перевірку виконаних робіт та встановила:
Монтувальною організацією _________________________________________________________________________

(назва організації та її адреса)

ліцензія серія ________№ ___________, термін дії до “ ___ ” ________ 200__р.

Змонтована на __

(назва будинку, споруди, цеху, приміщень у будинку, відомча належність, адреса )

__________________________________________на площі _____________________м²,

(площа, що захищається)



Що входить до складу______________________________________________

(назва підприємства, установи, організації, його черги,


пускового комплексу, відомча належність, адреса)
відповідно до затвердженої проектно-кошторисної документації, розробленої_______________

_________________________________________________________________________

(назва проектної організації, її адреса, №, шифр проекту)
яка пройшла експертизу в _________________________________________________________________________

(найменування органу, що проводив експертизу)


експертний висновок № _________________від "__" _________ 200___р. виданий ____________________________


ІІІ. Тип СПЗ:
Перелік обладнання змонтованого на об’єкті та пред’явлене до здачі:


№ п/п

Найменування (тип) обладнання, що змонтоване

Кількість

встановленого

обладнання


№ сертифікату

та термін дії



Резерв обладнання, що передано замовнику

Примітка












































































Всього














Примітка:

в разі зберігання резерву обладнання не на захищуваному об’єкті до акту додається договір між замовником та організацією яка забезпечує зберігання резерву обладнання. В цьому договорі обов’язково указуються зобов’язаня щодо поставки на об’єкт резерву обладнання у термін визначений цими нормами

Додаткова інформація, що характеризує змонтовану на об’єкті систему (кількість шлейфів, направлень, тощо)






ІV. Результати перевірки:

Система _________________________________________________________________________

(вказується тип СПЗ)

пройшла комплексне випробування, знаходиться в працездатному стані і готова до експлуатування, про що складено відповідний акт.

Найменування суб’єкта господарювання, що здійснює технічне обслуговування системи протипожежного захисту___________________________________________________________

(адреса суб’єкта господарювання, № ліцензії та термін її дії, дата та термін дії договору на технічне обслуговування)

_________________________________________________________________________________________________________________________

V. Спостерігання за пожежною автоматикою об’єкта

Сигнал про спрацювання системи___________________________________________

(вказується тип СПЗ)

виведено на пульт пожежного спостерігання та прийому попереджень про несправність

_________________________________________________________________________

(найменування суб’єкта господарювання, що здійснює пожежне спостерігання, його адреса)

ліцензія серії ____ № ______________, що діє до _______________________.
Реєстраційний номер ППСН ________________________________________________________
Місцезнаходження ППСН __________________________________________________________
Номер та термін дії договору на пожежне спостерігання:_________________________________
Найменування приладу-передавача сигналу____________________________________________
Найменування суб’єкта господарювання, що здійснював монтуваня системи передавання тривожних сповіщень _________________________________________________________________________

(адреса суб’єкта господарювання, серія та номер ліцензії, термін її дії)


за проектом розробленим ________________________________________________, який пройшов експертизу та отримав позитивний експертний висновок від ____________________№_________________________.
Проведено тестування проходження сповіщення про пожежу, що надходить від об’єкта спостерігання до ОДС ОКЦ ГУМНС________________________________________________

_____________________________________________________________________

(канали зв’язку, час проходження сигналу по основному та резервному каналам тощо)
Висновок комісії і оцінка виконаних робіт:

Систему__________________________________________________________________

(тип СПЗ)

змонтовану в


_________________________________________________________________________________________________________________________

(назва будинку, споруди, цеху, приміщень в будинку, відомча належність, адреса)


сигнал від якої виведено на ППСН № _______________вважати прийнятою в експлуатування з "__"_________20__р
Голова комісії-представник замовника (забудовника) ______________________________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)


Члени комісії:

Монтувальна організація: ___________ _____________________

М.П. (підпис ) (прізвище та ініціали)
Організація, що здійснює пожежне спостерігання:

___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)
Організація, що здійснює технічне

обслуговування СПЗ: ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)

Державний пожежний нагляд: ____________ _____________________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)

Примітка:

1.

Кількість екземплярів акта відповідає кількості членів комісії, але не менше трьох.




2.

Акти зберігаються на протязі всього терміну експлуатування пожежної автоматики в організаціях, які представляють члени приймальної комісії.




3.

Підписи членів комісії завіряються печатками організацій, які вони представляють.

Форма Ж.5
АКТ №____

прийняття до експлуатування системи

передавання тривожних сповіщень
Робоча комісія у складі:

Представника замовника______________________________________________


Представника пульта пожежного спостерігання ___________________________________________________________________
Представника виконавця робіт з монтування системи передавання тривожних сповіщень - _____________________________________________________________________

Представника організації, що здійснює технічне обслуговування СПЗ ______________________________________________________________________

Представника державного пожежного нагляду

____________________________________________________________________



Здійснила перевірку:

  • наявності проектно-кошторисної документації;

  • ліцензій на виконання робіт;

  • договору на обслуговування СПЗ;

  • договору на обслуговування системи передавання тривожних сповіщень;

  • копії сертифікатів на застосоване обладнання;

  • якості виконаних робіт;

  • якості проходження сповіщення про пожежу до ОДС ОКЦ ГУМНС України в ___________________________________________________________________

  • якості проходження тривожних сповіщень до пульта пожежного спостерігання _____________________________________________________________________

від системи ___________________ на об’єкті___________________________

(вказується тип СПЗ)

за адресою:___________________________________________________________,

яка змонтована у20___ році
Перевіркою встановлено:

проектна документація, передана в електронному вигляді для внесення до ЄБД;

ліцензія на виконання робіт з монтажу системи передавання тривожних повідомлень організації _______________________________ від_________ серія ___ №_______, ліцензія на здійснення пожежного спостерігання ________________________ від _________серія ___ №_______;

(найменування організації)

договір на обслуговування системи передавання тривожних сповіщень № _____ від __________ укладено із _________________________ ліцензія від________ серія______ № ________ ;

(найменування організації)

договір на обслуговування СПЗ № _____ від ____________ укладено із __________________________ ліцензія від________ серія______ № ________ ;

(найменування організації)

сертифікати на застосоване обладнання системи передавання тривожних сповіщень: ___________________________________________________________________

(у наявності, відсутні)

сигнал „Пожежна тривога” до оперативно-диспетчерської служби ГУМНС України в ______________________________________________________________________

(у разі надходження зазначається час його надходження, або не пройшов)

тривожні сповіщення до пульта пожежного спостерігання________________

(пройшов, не пройшов)


Рішення комісії:
Система передавання тривожних сповіщень____________________________

(вказується працездатна чи не працездатна)


та__________________________________________________________________

(вказується прийнята чи не прийнята до експлуатування)



Представник замовника


___________________




____________________

М.П.


Представник пульта пожежного спостерігання

___________________



____________________

М.П.

Представник виконавця робіт з монтування системи передавання тривожних сповіщень



___________________

____________________

М.П.

Організації, що здійснює технічне обслуговування системи передавання тривожних сповіщень


___________________



___________________

М.П.


Представник державного пожежного нагляду

___________________


____________________

М.П.



Форма Ж.6

АКТ №______

прийняття до експлуатування систем протипожежного захисту

на об’єкті ____________________________________

м.__________ "____"_________20 р.


Комісія, яка призначена наказом ______________________________________________________________________ (назва організації-замовника робіт, яка призначила комісію)

У складі:

Голови - представника замовника робіт ____________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)



Членів комісії-представників:

монтувальної організації ___________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
організації, що здійснює пожежне спостеріганняння: __________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)


організації, що здійснює технічне обслуговування СПЗ:___________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

державного пожежного нагляду________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)


Провела перевірку виконаних робіт з монтування СПЗ на об’єкті

__________________________________________________________________

(назва будинку, споруди, цеху, приміщень у будинку, відомча належність, адреса )

_____________________________на площі _________________________м²,

(площа, що захищається)

що входить до складу_______________________________________________
(назва підприємства, установи, організації, його черги, пускового комплексу, відомча належність, адреса)
I. Система пожежної сигналізації
Монтувальна організація _________________________________________________________________________

(назва організації та її адреса)

ліцензія серія ________№ ___________, термін дії до “ ___ ” ________ 20__р. проведено монтування системи пожежної сигналізації та устаткування передавання тривожних сповіщень відповідно до затвердженої проектно-кошторисної документації, розробленої: ____________________________________________________________________

(назва проектної організації, її адреса, №, шифр проекту)

_________________________________________________________________________________________________________________________________
яка пройшла експертизу в _________________________________________________________________________

(найменування органу, що проводив експертизу)

експертний висновок № _________________від "__" _________ 20___р. виданий ________________________________________________________________

Перелік обладнання, що змонтоване на об’єкті та пред’явлене до здачі:



№ п/п

Найменування (тип) обладнання, що змонтоване

Кількість

встановленого

обладнання


№ сертифікату

та термін дії



Резерв обладнання, що передано замовнику

Примітка






















Всього:












Додаткова інформація, що характеризує змонтовану на об’єкті систему (кількість шлейфів, направлень, тощо)


Система пожежної сигналізації та устаткування передавання тривожних сповіщень пройшла комплексне випробування, знаходиться в працездатному стані і готова до експлуатування, про що складено відповідний акт до цих норм (додається).

Найменування суб’єкта господарювання, що здійснює технічне обслуговування системи пожежної сигналізації та устаткування передавання тривожних сповіщень_________________________________________________________________

(адреса суб’єкта господарювання, № ліцензії та термін її дії, дата та термін дії договору на технічне обслуговування)

Систему пожежної сигналізації та устаткування передавання тривожних сповіщень змонтовану в

_________________________________________________________________________

(назва будинку, споруди, цеху, приміщень в будинку, відомча належність, адреса)


вважати прийнятою до експлуатування як елемент загальної системи протипожежного захисту будинку з "__"______20__р

Голова комісії-представник замовника (забудовника) ___________ _______________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціалиали)

Члени комісії:

Монтувальна організація: ___________ _____________________

М.П. (підпис ) (прізвище та ініціали)

Обслуговуюча організація ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)


Держпожнагляд: ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)


II. Система оповіщування про пожежу та управління евакуюванням людей
Монтувальною організацією _________________________________________________________________________

(назва організації та її адреса)

ліцензія серія ________№ ___________, термін дії до “ ___ ” ________ 20__р. проведено монтування системи оповіщування про пожежу та управління евакуюванням людей, відповідно до затвердженої проектно-кошторисної документації, розробленої:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(назва проектної організації, її адреса, №, шифр проекту)

яка пройшла експертизу в _________________________________________________________________________

(найменування органу, що проводив експертизу)

експертний висновок № _________________від "__" _________ 20___р. виданий

Перелік обладнання, що змонтоване на об’єкті та пред’явлене до здачі:

№ п/п

Найменування (тип) обладнання, що змонтоване

Кількість

встановленого

обладнання


№ сертифікату

та термін дії



Резерв обладнання, що передано замовнику

Примітка






















Всього:












Додаткова інформація, що характеризує змонтовану на об’єкті систему (кількість шлейфів, направлень, тощо)


Система оповіщування при пожежі та управління евакуюванням людей пройшла комплексне випробування, знаходиться в працездатному стані і готова до експлуатування, про що складено відповідний акт згідно до цих норм (додається).

Найменування суб’єкта господарювання, що здійснює технічне обслуговування системи оповіщування та управління евакуюванням людей при пожежі

(адреса суб’єкта господарювання, № ліцензії та термін її дії, дата та термін дії договору на технічне обслуговування)

Систему оповіщування при пожежі та управління евакуюванням людей змонтовану в

_________________________________________________________________________ (назва будинку, споруди, цеху, приміщень в будинку, відомча належність, адреса)
вважати прийнятою до експлуатування як елемент загальної системи протипожежного захисту будинку з "__"______20__р
Голова комісії-представник замовника (забудовника) ___________ ___________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)


Члени комісії:

Монтувальна організація: ___________ ___________________

М.П. (підпис ) (прізвище та ініціали)
Обслуговуюча організація: ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)


Держпожнагляд: ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)


III. Автоматичні системи пожежогасіння

Монтувальною організацією ________________________________________________________________________

(назва організації та її адреса)

ліцензія серія ________№ ___________, термін дії до “ ___ ” ________ 20__р. проведено монтування системи пожежогасіння ________________________________, відповідно до затвердженої проектно-кошторисної документації, розробленої:_____

_________________________________________________________________________ (водяне, пінне, газове, порошкове, аерозольне)

______________________________________________________________________

(назва проектної організації, її адреса, №, шифр проекту)

яка пройшла експертизу в _________________________________________________________________________

(найменування органу, що проводив експертизу)

експертний висновок № _________________від "__" _________ 200___р. виданий

Перелік обладнання, що змонтоване на об’єкті та пред’явлене до здачі:

№ п/п

Найменування (тип) обладнання, що змонтоване

Кількість

встановленого

обладнання


№ сертифікату

та термін дії



Резерв обладнання, що передано замовнику

Примітка






















Всього:












Додаткова інформація, що характеризує змонтовану на об’єкті систему (кількість шлейфів, направлень, тощо)

Система _________пожежогасіння пройшла комплексне випробування, знаходиться в

(водяне, пінне, газове, порошкове, аерозольне)

працездатному стані і готова до експлуатування, про що складено відповідний акт.

Найменування суб’єкта господарювання, що здійснює технічне обслуговування системи________________________________пожежогасіння (водяне, пінне, газове, порошкове, аерозольне)


(адреса суб’єкта господарювання, № ліцензії та термін її дії, дата та термін дії договору на технічне обслуговування)
Систему пожежогасіння _____________________змонтовану в__________________

(водяне, пінне, газове, порошкове, аерозольне)

_________________________________________________________________________

(назва будинку, споруди, цеху, приміщень в будинку, відомча належність, адреса)


вважати прийнятою до експлуатування як елемент загальної системи протипожежного захисту будинку з "__"______20__р

Голова комісії-представник замовника

(забудовника) ___________ ______________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)


Члени комісії:

Монтувальна організація: ___________ ___________________

М.П. (підпис ) (прізвище та ініціали)
Обслуговуюча організація: ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)


Держпожнагляд: : ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)



IV. Система протидимного захисту
Монтувальною організацією _________________________________________________________________________

(назва організації та її адреса)

ліцензія серія ________№ ___________, термін дії до “ ___ ” ________ 20__р. проведено монтаж системи протидимного захисту, відповідно до затвердженої проектно-кошторисної документації, розробленої ________________________________________________________________________

(назва проектної організації, її адреса, №, шифр проекту)

яка пройшла експертизу в _________________________________________________________________________

(найменування органу, що проводив експертизу)

експертний висновок № _________________від "__" _________ 20___р. виданий __

Перелік обладнання, що змонтоване на об’єкті та пред’явлене до здачі:



№ п/п

Найменування (тип) обладнання, що змонтоване

Кількість

встановленого

обладнання


№ сертифікату

та термін дії



Резерв обладнання, що передано замовнику

Примітка






















Всього:












1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15