страница5/15
Дата09.09.2019
Размер2.1 Mb.

С. А. Джумабеков, А. Б. Иманалиев, Б. Б. Дюшеналиев. Kомплексный подход к лечению переломов длинных костей конечностей при политравме


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Müzakirə və nəticələr

Bizim tədqiqata daxil olan xəstələrdə müşahidə olunan funksional nəticələr barədə məlumat veririk:

-Fərdi endoprotezlər istifadə olunmuş xəstələrdə: “əla”-10,68%(14/131), “yaxşı” - 48,09% (63/131), “kafi” - 24,42% (32/131), “qeyri-kafi” - 16,79% (22/131).

-Modul endoprotezlər istifadə olunmuş xəstələrdə: “əla” - 22,58% (14/62), “yaxşı” - 67,74% (42/62), “kafi” - 9,68% (6/62), “qeyri-kafi” - 0.

Bizim tədqiqatımızda fərdi endoprotezlərin 3-illik yaşaması 55,2±9,2%, 5-illik yaşaması 44,8±9,2% təşkil etmişdir. Modul protezlər üçün bu göstəricilər müvafiq olaraq 92,3±7,4% və 84,6±10,0%-dir (Şəkil 4.5.). Hesablama Kaplan-Meyer üsulu ilə aparılmışdır. Alınmış nəticələr statistik cəhətdən inandırıcıdır (3-illik yaşama göstəriciləri üçün: χ2=4,02, p<0,05; 5-illik yaşama göstəriciləri üçün: χ2=4,29, p<0,05). Modul protezlərin 3-illik yaşama göstəricilərinin fərdi protezlərin 3-illik yaşama göstəriciləri ilə müqayisədə yüksək olmasının şanslar nisbəti(ŞN)-9,75(1,12-85,16) olmuşdur (95%-li etibarlılıq intervalının (Eİ) aşağı sərhəddi=1,12, yuxarı sərhəddi=85,16). 5-illik yaşama göstəriciləri üçün ŞN-6,77(1,27-36,14) olmuşdur (95% Eİ aşağı sərhəddi=1,27, yuxarı sərhəddi=36,14).

Şəkil 3. Fərdi (göy) və modul (qırmızı) endoprotezlərin 3 və 5-illik “yaşama” göstəriciləri.


Modul endoprotezlərin praktikaya daxil olması onkoloji xəstələrdə diaqnoz qoyulduqdan qısa müddət sonra cərrahi əməliyyat aparmağa imkan verir. Belə ki, bu növ endoprotezlər individual protezlərdən fərqli olaraq, fərdi qaydada hazırlanmır, əməliyyat zamanı defektin ölçülərinə uyğun müxtəlif ölçülü hazır hissələrdən yığılır. Modul protezlərin tətbiqindən sonra infeksion və ortopedik ağırlaşmaları nadir hallarda müşahidə etmişik. Fərdi protezlərlə müqayisədə modul protezlər istifadə olunmuş xəstələrdə funksional nəticələr daha qənaətbəxşdir, protezlərin “yaşama” göstəriciləri xeyli yüksəkdir. Qeyd edilənlərdən əlavə, modul endoprotezlər bazu, bud-çanaq və diz oynağı nahiyyələrində iri defektləri bərpa və gözlənilməz interoperasion tapıntıları korreksiya etməyə imkan verir.
Ədəbiyyat

  1. Əmiraslanov Ə.T., Qaziyev A.Y. Onkologiya. Bakı, “Təhsil”, 2010, 254 s.

  2. Andrew H. Cancer Therapy. Kansas City, Andrews McMeelPublishing, LLC. -2008. -P.808-810

  3. Gosheger G. et al. Exclusion of side effects of the silver coated tumour endoprostheses in 20 patients with bone metastases. // Abstr. book. EMSOS. -Norway. -2004. -P. 47.

  4. Tunn P. Treatment of bone and soft tissue sarcomas. Berlin, Springer. -2009. -P.26, 39


РЕЗЮМЕ

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КРУПНЫХ СУСТАВОВ У ОНКООРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

А.Т.Амирасланов, Э.Э.Ибрагимов, А.А.Амирасланов, Ш.Д.Тагиев

Азербайджанский Медицинский Университет, кафедра Онкологии
Нами было выполнено эндопротезирование крупных суставов у 62 больных с применением модульных эндопротезов фирмы “Гипократ”. Гнойно-воспалительные и ортопедические осложнения наблюдались у незначительной части больных. Функциональные результаты удовлетворительны.

SUMMARY

JOINT REPLACEMENT ON ONCOORTHOPEDICAL PATIENTS AND FUNCTIONAL RESULTS

A.T.Amiraslanov, E.E.İbragimov, A.A.Amiraslanov, Sh.D.Tagiyev

Azerbaijan Medical University, department of Oncology
We have performed joint replacement using modul endoprosthesis of “Hipokrat” firm (Turkey) on 62 patients. We have observed a few cases of pyoseptic, orthopedic complications. Functional results are satisfactory.
Ünvan: Bakı, S.Vurğun 208

E-mail: dr-shamil@hotmail.com

Tel.: (+994 50) 287-30-95
Rəyçi: ATU-nun Onkologiya kafedrasının professoru N.M.Əmirəliyev.

Redaksiyaya 23.09.2016-cı il tarixdə qəbul olunmuşdur.



ИНДИВИДУАЛЬНОЕ МОДУЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КАК ОСНОВНОЙ ЭТАП КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ

НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

О.Е.Вырва, Р.В.Малык, Я.А.Головина, И.В.Шевченко

ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов

им. проф. М.И.Ситенко НАМН Украины», Харьков, Украина


Ключевые слова: опухоли костей, модульное эндопротезирование.

Açar sözlər: sümük şişləri, modulyar endoprotezləşdirmə.

Key words: bone tumors, modular endoprothesic.


Введение

Ведущая роль органосохраняющих операций при злокачественных костных опухолях неоспорима в настоящее время [14, 15]. Важным остается вопрос замещения дефектов костей после удаления опухолей. Индивидуальное модульное эндопротезирование на современном этапе развития онкоортопедии имеет множество преимуществ перед другими методами замещения пострезекционных костно-суставных дефектов [2, 3, 8]. Именно данный вид оперативных вмешательств позволяет замещать дефекты костей различных размеров и локализаций, проводить химиотерапию без опасности развития осложнений, таких как лизис трансплантатов после выполнения костной ауто- или аллопластики, сохранять функцию суставов, проводить реабилитацию пациентов в короткие сроки, что очень важно для данной категории больных [1, 3]. На данный момент в мире широко используются модульные системы эндопротезов разных фирм [2, 3, 4]. Многими специалистами изучаются возможные осложнения после эндопротезирования и причины, которые к ним приводят [12]. В мире постоянно происходит усовершенствование методики эндопротезирования, конструкций эндопротезов, разрабатываются различные покрытия для формирования лучшей фиксации имплантата в кости, используются комбинации различных методов замещения костных дефектов (аллопластика и эндопротезирование) [4, 5, 6, 8].

Таким образом, использование опухолевых систем эндопротезов является перспективным методом хирургического лечения опухолей костей и требует постоянного развития в связи с ростом количества больных со злокачественными костными опухолями и положительным результатом от комплексного лечения данной патологии [11, 13].

Материалы и методы

Материалом для данного исследования послужил анализ историй болезни 178 пациентов (91 мужчина, 87 женщин) с опухолевыми поражениями длинных костей нижней конечности, которые находились на лечении в отделе костной онкологии ИППС им. проф. М.И. Ситенко в период с 2003 по 2016 гг. Всем пациентам со злокачественными опухолями производилась комплексная терапия (согласно протоколов лечения каждой нозологической группы), которая включала химиотерапию (неоадъювантную, адъювантную), лучевую терапию, а также хирургический этап лечения. Оперативные вмешательства выполнялись в объеме: резекция опухоли en block, замещения пострезекционного дефекта кости модульным эндопротезом. Данный вид хирургических вмешательств составил 85% от всех операций по поводу злокачественных опухолей длинных костей конечностей.

Средний возраст пациентов при первичном поступлении составлял 37,7 ± 18,0 года (мин-макс – 7-77 лет), среди них у мужчин – 36,0 ± 18,2 года (мин-макс – 7-75 лет), у женщин – 39,5 ± 17,7 лет (мин-макс – 12-77 лет).

Распределение пациентов по возрастным группам представлено в рис.1.

Выделены группы пациентов в зависимости от локализации первичного опухолевого поражения:


  • проксимальный отдел бедренной кости – 43 (24,2 %) пациентов;

  • метадиафизарная часть бедренной кости – 8 (4,5 %) пациентов;

  • дистальный отдел бедренной кости – 75 (42,0 %) пациентов;

  • проксимальный отдел большеберцовой кости – 46 (25,9 %) пациентов;

  • дистальный отдел костей голени – 6 (3,4 %) пациентов.

Рис. 1. Распределение пациентов с опухолевыми поражениями длинных костей нижней конечности по возрастным группам.


Распределение по нозологическим группам пациентов представлено в таблице 1.

Модульное эндопротезирование производилось пациентам при незначительном поражении окружающих мягких тканей, удаление которых позволяло рассчитывать на адекватное восстановление функции конечности, а также при отсутствии вовлечения в опухолевый процесс магистрального сосудисто-нервного пучка. При этом пользовались правилом трех слоев (“three strikes rule”). Каждый слой представлен одним из 4 компонентов, которые необходимы для функционирования конечности: кости, нервы, сосуды и мягкие ткани. Выполнение органосохраняющей операции возможно, если для радикального вмешательства планировалось удаление 1 или 2 из этих компонентов. Если в опухолевый процесс вовлечены 3 из 4 компонентов, которые необходимо удалять для обеспечения адекватной резекции опухоли, то органосохраняющее вмешательство не показано [6].

Таблица 1

Распределение пациентов из опухолевыми поражениями длинных костей нижней конечности по нозологическим группам



Нозология

Количество, абс.

%


Остеосаркома

47

26,4

Злокачественная гигантоклеточная опухоль

44

24,7

Метастатические поражения

22

12,4

Хондросаркома

21

11,8

Фибросаркома

9

5,1

Саркома Юинга

6

3,4

Злокачественная фиброзная гистиоцитома

6

3,4

Солитарная миелома кости

5

2,8

Злокачественная лимфома кости

4

2,2

Хондробластома

3

1,7

Другие

11

6,1

Итого

178

100,0

С помощью рентгенологических методов исследования (рентгенографии и компьютерной томографии с контрастированием сосудов) оценивалась возможность выполнения органосберегающей операции, производилось планирование хирургического вмешательства. Определялась длина резекции кости, рассчитывался и производился модульный индивидуальный эндопротез. При поражении более 2/3 длины кости было выполнено тотальное эндопротезирование бедренной кости (3 случая), большеберцовой кости (1 случай). Оперативные вмешательства выполнялись согласно принципов абластики: удаление опухоли en bloc, произведение интраоперационной биопсии, имплантация модульного эндопротеза. При необходимости расширения зоны резекции кости (согласно результатов экспресс-биопсии), применялись дополнительные модули эндопротеза. Данная методика позволяла сохранять длину сегмента пораженной конечности.



Результаты

Произведен анализ возрастных показателей исследуемых групп пациентов. Средний возраст (± стандартное отклонение (мин-макс)) пациентов с поражение проксимального отдела бедренной кости составлял 48,4 ± 15,8 (7-74) года, метадиафизарной части бедренной кости – 42,9 ± 26,7 (14-77) года, дистального отдела бедренной кости – 34,6 ± 17,2 (11-70) года, проксимального отдела большеберцовой кости – 33,0 ± 16,0 (11-74) лет, дистального отдела костей голени – 29,7 ± 17,2 (19-70) лет. При анализе методом парных сравнений Wilcoxon выявлено, что пациенты с поражением проксимального отдела бедренной кости составили статистически достоверно (p<0,05) более старшую возрастную группу по сравнению с группами пациентов с поражением костей, образующий коленный сустав (дистальный отдел бедренной кости и проксимальный отдел большеберцовой кости) [7].

Сроки наблюдения за пациентами составили от 9 мес. до 12 лет. Осложнения разделены на онкологические и ортопедические. Среди онкологических выделены местные рецидивы, которые наблюдались у 13 пациентов (7,3 %), отдаленные метастазы – у 15 пациентов (8,4 %). Ортопедические осложнения: перелом ножки эндопротеза (7 случаев, 3,9 %) и инфекционные осложнения в области эндопротеза (12 случаев, 6,7 %). Ампутации и экзартикуляции выполнялись в 14 случаях (7,9 %) по поводу инфекционных осложнений у 8 пациентов (4,5 %) и локальных рецидивов у 6 пациентов (3,4 %) (табл. 2).

Функциональный результат после модульного эндопротезирования пострезекционных костных дефектов оценивался с использованием шкал MSTS и TESS [9, 10].


Таблица 2.

Осложнения, которые наблюдались у пациентов после первичного модульного эндопротезирования



(PF – проксимальный отдел бедренной кости, MD – метадиафизарная часть бедренной кости, DF – дистальный отдел бедренной кости, PT – проксимальный отдел большеберцовой кости, DT – дистальный отдел костей голени)


Тип

осложнения

Оперативные вмешательства

Локализация

Всего

PF

MD

DF

PT

DT

абс.

%

Инфекционные осложнения

Ревизия

1

0

1

2

0

4

2,2

Ампутация

1

1

2

2

2

8

4,5

Всего

2

1

3

4

2

12

6,7

Локальный рецидив

Удаление рецидива

2

0

5

0

0

7

3,9

Ампутация

1

1

2

2

0

6

3,4

Всего

3

1

7

2

0

13

7,3

Осложнения со стороны имплантата (перелом)

Ревизионное эндопротезирование

0

1

5

1

0

7

3,9

Отдаленное метастазирование




7

1

4

2

1

15

8,4

У пациентов после лечения показатель функционального результата на 6 месяцах был за шкалой MSTS - (76 ± 16) %, за шкалой TESS - (79 ± 15) %.

Таблица 3

Градации оценки результатов шкалы MSTS



Градации функциональных результатов шкалы MSTS

Количество

Абс.

%

Отличный

95

53,4

Хороший

36

20,2

Средний

28

15,7

Удовлетворительный

10

5,6

Неудовлетворительный

9

5,1

Всего

178

100,0

При анализе функциональных результатов лечения в зависимости от локализации костного опухолевого поражения (табл. 4) было обнаружено, что лучшие результаты наблюдаются при локализации опухоли в области дистального отдела бедренной кости (MSTS – 81 % ± 12 %, TESS – 82 % ± 11 %). Следующими за ним идут функциональные результаты у пациентов с опухолями проксимального отдела бедренной кости (MSTS – 78 % ± 17 %, TESS – 80 % ± 16 %) и диафизарного отдела бедренной кости (MSTS – 83 % ± 7 %, TESS – 85 % ± 8 %).

Таблица 4.

Распределение функциональных результатов по локализациям опухолевого процесса




Локализация

Шкала TESS

Шкала MSTS

Среднее значение, %

Стандартное отклонение, %

Среднее значение, %

Стандартное отклонение, %

PF

80

16

78

17

DF

82

11

80

12

MF

85

8

83

7

PT

74

16

73

16

DT

64

9

57

15

Всего

79

15

76

16

(PF – проксимальный отдел бедренной кости, MD – метадиафизарная часть бедренной кости, DF – дистальный отдел бедренной кости, PT – проксимальный отдел большеберцовой кости, DT – дистальный отдел костей голени).

Клинический пример №1.

Пациентка П., 32 л., поступила в клинику с жалобами на боль и наличие опухолевого образования в проксимальном отделе правой бедренной кости. В результате комплексного обследования (клинико-рентгенологического, УЗИ, патогистологического исследования биопсийного материала) был установлен диагноз: хондросаркома проксимального отдела правой бедренной кости T2N0M0 , IIст., II кл. гр. Учитывая, установленный диагноз и протоколы лечения злокачественных костных опухолей, было произведено оперативное вмешательство : удаление опухоли en blocк (сегментарная резекция), замещение пострезекционного дефекта в/3 правой бедренной кости модульным эндопротезом СИМЭКС (Инмастерс, Харьков, Украина) (рис. 3). Срок наблюдения составляет 6 лет, местных рецидивов и отдаленных метастазов не наблюдается, функция тазобедренного сустава полная, ходит без дополнительной опоры. Пациентка вернулась на прежнюю работу. Оценка за шкалой MSTS составила 93,3 %, TESS – 95,0 %.









а

Б

в

Рис. 3. Фотоотпечатки рентгенограмм в/3-с/3 бедренной кости пациентки П., 32 г.

а – До операции;

б – Фотоотпечатки рентгенограмм препарата удаленной опухоли;

в – После операции.


Клинический пример № 2.

Пациентка В., 28 л., обратилась в клинику с жалобами на боль и наличие опухолевого образования в проксимальном отделе правой большеберцовой кости. Из анамнеза известно, что 3 года назад был установлен диагноз: гигантоклеточная опухоль в/3 правой большеберцовой кости. В областной больнице по месту жительства произведена операция – внутриочаговая резекция опухоли, замещение пострезекционного дефекта кости аутотрансплантатом. После комплексного обследования в клинике ИППС установлен диагноз: рецидив гигантоклеточной опухоли проксимального отдела правой большеберцовой кости. Произведено оперативное вмешательство: удаление опухоли en blocк (сегментарная резекция), замещение пострезекционного дефекта в/3 правой большеберцовой кости модульным эндопротезом MUTARS (Implantcast, Германия) (рис. 4). Срок наблюдения составляет 7 лет, местных рецидивов не наблюдается, функция коленного сустава полная, ходит без дополнительной опоры. Оценка за шкалой MSTS составила 96,7 %, TESS – 98,0 %.







а

б

в

Рис. 4. Фотоотпечатки рентгенограмм области левого коленного сустава пациентки В., 28 л.

а – До операции;

б – Фотоотпечатки рентгенограмм препарата удаленной опухоли;

в – После операции.


Клинический пример №3.

Пациентка М., 46 л., обратилась в клинику с жалобами на боль и наличие опухолевого образования в дистальном отделе левой бедренной кости, ограничение движений в левом коленном суставе. В процессе комплексного обследования (клинико-рентгенологического, УЗИ, патогистологического исследования биопсийного материала) был установлен диагноз: метастаз дистального отдела левой бедренной кости, рак левой молочной железы T2N0M1 (oss), II ст., II кл. гр. Произведено комплексное лечение в институте медицинской радиологии им. Григорьева С.П. в объеме: хирургическое вмешательство (квадрантэктомия левой молочной железы), полихимиотерапия, лучевая терапия на область левой молочной железы и левого коленного сустава. В ИППС пациентке произведено оперативное вмешательство: удаление опухоли en blocк с замещением пострезекционного дефекта н/3 левой бедренной кости индивидуальным модульным эндопротезом СИМЭКС (Инмастерс, Харьков, Украина) (рис. 5, 6). После операции произведены курсы адьювантной полихимиотерапии по месту жительства. Срок наблюдения составляет 7,5 лет, рецидивов и других костных и висцеральных метастазов не наблюдается, функция левого коленного сустава полная, ходит без дополнительной опоры. Оценка за шкалой MSTS составила 76,7 %, TESS – 80,0 %.







а

б

в

Рис. 5. Фотоотпечатки рентгенограмм левой бедренной кости с областью коленного сустава пациентки М., 46 л.

а – До операции;

б – Фотоотпечатки рентгенограмм препарата удаленной опухоли;

в – После операции.













Рис. 6. Фотоотпечатки сканов компьютерной томографии с контрастированием сосудов дистального отдела левого бедра пациентки М. 46 л.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Главная страница
Контакты

    Главная страница



С. А. Джумабеков, А. Б. Иманалиев, Б. Б. Дюшеналиев. Kомплексный подход к лечению переломов длинных костей конечностей при политравме