Скачать 243.65 Kb.
Дата27.09.2018
Размер243.65 Kb.

Мониторирование параметров центральной гемодинамики при эндовидеоскопических холецистэктомиях



НЕИНВАЗИВНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В ХИРУРГИИ, АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Динамика поздних потенциалов желудочков, дисперсии интервала QT и вариабельности сердечного ритма после чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики.
Уранова Е.В., Радзевич А.Э., Буланова Н.А, Попов В.В.
Московский государственный медико-стоматологический университет (МГМСУ). Кафедра терапии ФПДО №1 с курсом функциональной диагностики.
Цель и задачи. Изучить влияние чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) на параметры электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГВР), дисперсию интервала QT (QTd), вариабельность сердечного ритма (ВСР).

Материалы и методы. Обследовано 20 больных ИБС, из них 14 больных с постинфарктным кардиосклерозом. Все больные мужчины в возрасте от 47 до 67 лет. Больные были обследованы за сутки до ЧТКА, затем на третьи сутки после ЧТКА и через месяц после ЧТКА. На каждом этапе всем больным регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях (с оценкой QTd), ЭКГВР, проводили анализ ВСР за 5-минутный отрезок времени.

Результаты. Непосредственно перед ЧТКА аритмические эпизоды (частая желудочковая экстрасистолия, неустойчивая желудочковая тахикардия) регистрировались у 12 больных (в 60% случаев). На третьи сутки после ЧТКА нарушения ритма сохранялись у 7 пациентов (35%), через месяц — у 2 (10%). Поздние потенциалы желудочков (ППЖ) до ЧТКА регистрировались у 6 пациентов (30%), на третьи сутки — у 3(15%), через месяц — у 2 (10%), однако это снижение не явилось достоверным в связи с малой выборкой (р0.1). Вместе с тем очевидно снижение частоты регистрации ППЖ уже на 3-й день после ЧТКА, что, возможно, связано с улучшением кровоснабжения миокарда. Из параметров ППЖ отмечена тенденция к снижению длительности фильтрованного QRS комплекса (QRSF) через месяц после ЧТКА по сравнению с исходным значением. Остальные параметры ППЖ достоверно не изменились. Дисперсия интервала QT достоверно не изменилась на третьи сутки после ЧТКА (р0.1), однако достоверно снизилась через месяц (р0.05). Дисперсия корегированного интервала QT (QTcd) через месяц после ЧТКА изменилась еще более достоверно (р0.02). Отмечено ухудшение параметров ВСР на третьи сутки после ЧТКА, что, очевидно связано с гиперсимпатикотонией после инвазивного вмешательства. Из параметров ВСР достоверно снизился триангулярный индекс (TI) (р0.05), отмечена тенденция к снижению SDNN, SDSD, VLF и HF (р0.050.1). Через месяц после ЧТКА параметры ВСР приблизились к исходным значениям.

Таблица.

Динамика исследуемых параметров на трех этапах обследования (до ЧТКА, на 3-и сутки и через месяц после ЧТКА).

Параметр


1 этап (до ЧТКА)

2 этап (3-и сутки после ЧТКА)

3 этап (через месяц после ЧТКА)

Р*

Р**


QRSF

103.1513.72

96.5510.37

96.09.35

0.050.1

0.1

LAS40

31.6515.96

27.9712.09

28.712.43

0.1

0.1

RMS

28.4411.2

29.199.94

31.312.43

0.1

0.1

VLP

6 (30%)

3 (15%)

2 (10%)

0.1

0.1

QTd

61.519.54

56.7517.8

51.013.52

0.05

0.1

QTcd

53.7519.13

44.516.03

40.3512.15

0.02

0.1

SDNN

24.628.5

19.357.12

25.335.58

0.1

0.02

SDSD

22.0615.06

12.8510.35

20.87.76

0.1

0.03

TI

14.534.83

10.553.07

14.724.0

0.1

0.01

Tot Power

23388.25

32186.59


17916.36

24176.41


136919.15

3589.64


0.1

0.1

VLF

884.87

410.21


559.57

434.82


670.69

393.84


0.1

0.1

LF

474.12310.52

314.42283.65

380.0245.89

0.1

0.1

HF

381.75485.35

110.14121.06

247.0171.51

0.1

0.03

LF/HF

3.194.53

3.691.96

2.071.39

0.1

0.03

аритмии

12 (60%)

7 (35%)

2 (10%)

0.01

0.04

* — Значение Р при сравнении 1 и 3 этапа обследования, ** — значение Р при сравнении 2 и 3 этапа обследования.



Заключение. В ходе исследования было показано, что ЧТКА в наибольшей степени оказывает влияние на динамику интервала QT, что подтверждает литературные данные, в которых установлено, что дисперсия интервала QT наиболее чувствительна к ишемии миокарда.


Мониторирование параметров центральной гемодинамики при эндовидеоскопических холецистэктомиях
А.М.Череватенко, А.С. Пурясев
Кафедра клинической и экспериментальной хирургии РГМУ, кафедра анестезиологии и реаниматологии РГМУ г..Москва, отделение анестезиологии 4ГКБ г.Москвы
Значительный прогресс в хирургии желчекаменной болезни связан с внедрением в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). С хирургической точки зрения данные оперативные вмешательства, бесспорно, являются менее травматичными и более комфортными для больных, сохраняя при этом высокую эффективность самого хирургического лечения. Кроме этого, послеоперационный период после ЛХЭ протекает намного легче, чем после обычных лапаротомических холецистэктомиях, менее выражен болевой синдром, сохраняется наибольшая функциональная активность пациентов, что существенно снижает общее число послеоперационных осложнений, в том числе и дыхательных.

Распространение ЛХЭ связано не только с расширением показаний к этим вмешательствам, но и с современными возможностями анестезиологии, позволяющие выполнять данные операции. В тоже время, с точки зрения анестезиологов, ЛХЭ относятся к разряду проблемных операций. Это связано с тем, что проведение общей анестезии при эндохирургических операциях требует не только устранения факторов операционного стресса (психоэмоционального, болевого синдрома, патологических рефлексов неболевого характера и др.), но и обеспечения оптимальных условий для хирургической бригады, адекватной миоплегии. Кроме этого, анестезиолог должен учитывать и предвидеть особенности изменения гемодинамики на фоне карбоксиперитонеума, а также учесть роль и значение ортостатических реакций кровообращения, особенно при быстром переводе пациента из горизонтального положения в положение Фовлера с углом наклона до 45 - 50.



Материалы и методы. Наш клинический опыт насчитывает более 1500 операций в объеме ЛХЭ у больных с хроническим калькулезным холециститом. У 80 пациентов непосредственно во время операции и наркоза осуществлялось мониторирование параметров центральной гемодинамики на аппаратно-компьютерном комплексе “ РПЦ-01 Медасс”. Оценивались стандартные показатели ЦГД: сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), минутный объем сердца (МОС), давление наполнение левого желудочка (ДНЛЖ), индексы механической работы левого желудочка и ударной работы левого желудочка ( ИУРЛЖ и ИУРЛЖ), частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое и диастолическое артериальное давление ( АДсист. и АДдиаст.), базовый грудной импеданс. Параметры ЦГД исследовались в мониторном режиме на протяжении всей операции с акцентами на следующих этапах операции и наркоза: при поступлении в операционную, после вводного наркоза и интубации трахеи ( перевод на ИВЛ), перевод пациентов в положении Тренделенбурга, наложение пневмоперитонеума, перевод пациентов в положение Фовлера, через 10-15-30-40-60 мин операции в положении Фовлера, после декомпрессии брюшной полости и перевода операционного стола в горизонтальную плоскость, по окончании операции (после пробуждение пациентов). Операции выполнены под эндотрахеальным наркозом по методике тотальной внутривенной анестезии (ТВА) на основе капельной инфузии пропофола ( 2-3 мг/кг ч). болюсного введения фентанила (0,0017 мг/кг ч) и дормикума ( 0,07-0,15 мг/кг/ч).

Результаты и обсуждение. Клинический анализ мониторирования параметров ЦГД показал, что на этапах ЛХЭ возможны высокоамплитудные гемодинамические перепады, наиболее опасные у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями - ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Выраженные кардиодепрессорные реакции могут проявляться в виде устойчивой гипотензии, обусловленной снижением СВ, МОС, ИМРЛЖ, СИ и др. на фоне повышения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Учитывая нефизиологическое положение больных при лапароскопической операции, крайне важным является фактор времени, который в основном определяется техническим обеспечением операции, интраоперационной ситуацией и возможностями хирургической бригады.

Карбоксиперитонеум не является столь безопасной процедурой. В этой связи целесообразно остановиться на некоторых его физиологических, в том числе и гемодинамически неблагоприятных последствиях. Пневмоперитонеум изменяет всю механику дыхания вследствие поджатия диафрагмы, абсорбция введеного газа через брюшину может усиливать развитие гиперкапнии. Повышенное внутрибрюшное давление приводит к сдавлению легких, развитию рестриктивного легочного синдрома, что также значительно ухудшает газообмен в легких.

При ЛХЭ происходит значительное повышение внутригрудного давления, что снижает венозный возврат к сердцу и СВ. При этом изменяется геометрия сокращения миокарда, повышается давление в полостях сердца, снижается диастолическая функция его желудочков, объем наполнения предсердий в систолу желудочков, увеличивается сопротивление сосудов малого круга кровообращения, ОПСС, работа левого желудочка сердца. Резкая ликвидация пневмоперитонеума в конце операции может привести к падению внутрибрюшного давления, сосудистой дилятации с депонированием крови в системе чревных сосудов. Указанные изменения нередко сопровождаются развитием гипотензии.

Оптимальное внутрибрюшное давление в ходе операции должно поддерживаться с помощью лапарофлатора на уровне 8 – 10 мм рт.ст. с периодами пневмотического массажа диафрагмы в ходе операции естественным путем (активная аспирация газа при работе отсоса, стравливание газа при смене инструментария в портах). Но, несмотря на осторожность с карбоксиперитонеумом и плавной переменой положения больного на операционном столе, даже у вполне сохранных больных, могут отмечаться серьезные интраоперационные нарушения ЦГД, которые могут быть объединены в следующие выводы:


  • после наложения пневмоперитонеума снижение СВ может находиться в пределах 21,8% -56,7% от исходных значений. Также при этом на 10,0% – 68,3% снижается величина МОС и на 41,4% - 68,6% величина ИМРЛЖ. Показатели ОПСС могут изменяться, как в сторону повышения, так и в сторону понижения. Систолическое АД понижается на 20-30 мм.рт.ст.

  • фиксированное в течении 40 мин и более положение Фовлера приводит к дальнейшему снижению СВ, МОС и ИМРЛЖ на фоне увеличения ОПСС (на 40-60% от исходных величин).

  • у соматически здоровых хирургических больных, а также у пациентов молодого возраста через 15-20 мин после перевода в положение Фовлера отмечается тенденция к повышению СВ, МОС, ИМРЛЖ на фоне высокого ОПСС. Напротив, у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе с артериальной гипертензией прогрессирует тенденция к гипотензии на фоне сниженных параметров СВ, МОС и ИМРЛЖ.

  • исследование параметров ЦГД методом тетраполярной реографии по Кубичеку аппаратно-компьютерным комплексом “РПЦ-01 Медасс” позволяет осуществлять динамический контроль величины грудного импеданса на этапах наложения пневмоперитонеума и ортостаза. Сохранение сниженных (против исходных) значений грудного импеданса свидетельствует о задержке жидкости в грудной клетке. Данное обстоятельство необходимо учитывать при проведении инфузионной терапии во время ЛХЭ. Коррекцию гипотензии необходимо осуществлять не увеличением скорости инфузии (при отсутствии кровопотери), что может усугубить сердечноую слабость, а введением инотропных препаратов, таких как допмина ( 0,5- 2 мкг/кг/мин) или добутамина. При этом улучшается сократительная способность миокарда, нормализуются СВ, МОС, ИМРЛЖ и ОПСС.


Мониторирование параметров центральной гемодинамики в ближайшем послеоперационом периоде у больных, перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы

А.В.Королев

МСЧ №1 АМО ЗИЛ, г. Москва

Трансуретральная резекция (ТУР ) является “золотым стандартом” при оперативном лечении доброкачественной гиперплазии простаты. Основной контингент урологических больных, подвергающийся данной операции - это люди пожилого и старческого возраста, у которых наряду с основным заболеванием выявляется выраженная сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы в виде ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и постинфарктного коронарокардиосклероза.

Наиболее оптимальным видом анестезиологического обеспечения данных операций считается эпидуральная анестезия (ЭА), которая надежно защищает пациента от операционного стресса и предотвращает выраженные нарушения гомеостаза в послеоперационном периоде. В тоже время хорошо известны такие особенности ЭА, как снижение артериального давления (АД) на введение анестетика в эпидуральное пространство. При проведении ТУР, в большинстве случаев, не учитывается и другой важнейший аспект гемодинамических расстройств, который может быть связан с интраоперационным инзменением положения больного на операционном столе. Сочетание гемодинамических эффектов ЭА и ортостатических гемодинамических реакций может быть настолько выраженными, что у соматически отягощенного контингента урологических больных создает угрозу развития острой сердечно­-сосудистой недостаточности. Данные изменения центральной гемодинамики (ЦГД) часто проходят незамеченными, т.к. ТУР непродолжительны по времени и основные показатели ЦГД быстро возвращаются к норме (при отсутствии интраоперационных осложнений). В тоже время динамическое исследование ЦГД у больных в ближайшем послеоперационном периоде позволило установить ряд гемодинамических эффектов, на которых бы хотелось остановиться более подробно.

Материалы и методы. Нами было обследовано 73 больных в возрасте от 45 лет до 91 года после выполненной трансуретральной резекции простаты. Исследования проводились импедансометрическим методом на аппаратно-компьютерном комплексе "РПЦ-01 Медасс" через каждые два часа в течение суток после выполненного оперативного вмешательства.

Операции выполнены после стандарт­ной премедикации атропином - 0,01 мг/кг, димедролом 1% -1,0 мл, реланиумом - 5 - 10 мг. В качестве метода обезболивания применена эпидуральная анестезия раствором 2% лидокаина, вводимого однократно в дозе от 200 до 400 мг (в среднем 300 мг). Продолжитель­ность оперативных вмешательств от 20 до 60 минут (в среднем - 45 минут).



Результаты и обсуждение. Проанализированные результаты анестезиологического обеспечения при ТУР показали, что наиболее выраженным изменениям у больных в период ЭА подвергаются такие параметры ЦГД, как сердечный выброс (СВ), минутный объем сердца (МОС), сердечный индекс (СИ) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Характер изменений вышеуказанных показателей может быть различным, но в большинстве случаев сохраняется опасность развития сердечно-сосудистой недостатосчности, которая требует своевременной коррекции гемодинамики инотропными препаратами.

Характер и выраженность изменений параметров ЦГД зависят от многих факторов. Отмечено, что у больных пожилого и старческого возраста проис­ходит снижение тонуса вен и чувствительности рецепторов к симпатическим влияниям, уменьшение тонуса симпатической нервной системы, изменение морфологии рецепторов в сосуди­стых областях, снижение активности сосудодвигательного цент­ра. Конституциональный тип телосложения оказывает также значительное влияние. Так, например, у астеников преобладает гипокинетический тип кровообращения, у гиперстеников - гиперкинетический тип за счет хорошо развитой мышечной системы. Сопоставление типов реакций ЦГД и разного течения послеоперационного периода у больных с различными интеркуррентными заболеваниями после выполнения ТУР позволили нам выделить два типа нарушений центральной гемодинамики.

При первом типе (первичная гиперсимпатикотония) выра­женное усиление симпатоадреналовой реакции приводит не только к повышению частоты сердечных сокращений, диастолического артериального давления и ОПСС, но и СВ и МОС. Это связано с имеющимся очагом возбуждения в центрах, регули­рующих симпатическую нервную систему, либо с повышением выброса катехоламинов.

При втором типе (вторичная гиперсимпатикотония) наблю­дается более выраженное, чем при физиологическом типе отве­та, снижение СВ, МОС и среднего артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, ОПСС, диастолического артериально­го давления. Эти изменения возникают вследствие выраженно­го перемещения крови в нижерасположенные отделы тела и уменьшения венозного возврата к сердцу.

По нашим наблюдениям, из 73 обследованных больных выраженные гемодинамические нарушения в послеоперационном периоде, по сравнению с ис­ходными значениями ЦГД, были зарегистрированы у 11 пациентов, что составляет 15%. Из них, у 3-х боль­ных интраоперационная кровопотеря составила до 500 мл и у 8-и пациентов была нарушена деривация мочи и промывных вод в первые 6 часов после операции.

Несмотря на стабильное АД, вовремя и адекватно проведенную инфузиционную коррекцию интраоперационной кровопотери, у больных в послеоперационном периоде сохранялась устойчивая гипокинезия кровообра­щения, которая заключалась в снижении СВ - на 60% и в повышении ОПСС в три раза против исходных значений, а также в уменьшении СИ в два раза и увеличение давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) - в среднем на 34%. Подобные изменения мы отметили и у больных с наруше­нием оттока жидкости из мочевого пузыря даже при интраоперационной кровопотере менее 100 мл. Во всех вышеперечисленных случаях потребовалось срочное про­ведение инотропной поддержки -внутривенное введение нитра­тов (нитроглицерин), антагонистов кальция (изоптин или верапамил) и т. д..

Таким образом, мониторирование ЦГД у хирургических больных после ТУР аденомы предстательной железы в послеоперационном периоде позволяет выявить скрытую сердечноую недостаточность и своевременно внести коррекцию в про­водимую медикаментозную и инффузионную терапию, тем самым предотвратить развитие кардиогенных послеоперационных осложнений.


Мониторинг сегмента ST у больных с ишемической болезнью сердца при трансуретральной резекции предстательной железы
А.В.Жемчугов, А.В.Забусов, Е.Ю.Бутина
Медицинская академия, областная клиническая больница, Ярославль
При значительном росте количества трансуретральных резекций предстательной железы (ТУР) увеличивается и число больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), подвергающихся данному оперативному вмешательству. Несмотря на малую травматичность и низкий операционно-анестезиологический риск при ТУР, введение больших количеств жидкости для промывания уретры и мочевого пузыря создает опасность нарушений водно-электролитного баланса по типу ТУР– синдрома и возникновения гипертермии при наличии у больных инфекции мочевыводящих путей.

В современной кардиологии установлена важность суточного мониторинга сегмента ST у больных с ИБС при внесердечных вмешательствах и разработаны шкалы риска осложнений при ТУР. Однако, остаются мало изученными причины этих осложнений. Мы поставили своей задачей выяснить возможные причины, способные вызвать прогрессирование ишемии миокарда при данных операциях.



Материалы и методы. У 45 больных с заболеваниями предстательной железы выполнялась ТУР под спинальной анестезией 0,5% раствором маркаина с премедикацией атропином и бензодиазепинами. Методика ТУР включала промывание уретры и мочевого пузыря 5% раствором глюкозы в объеме 10 - 30 л. Время резекции железы составляло 1 - 1,5 часа. Проводился суточный мониторинг артериального давления (АД), электрокардиограммы (ЭКГ) с анализом сегмента ST, частоты сердечных сокращений (ЧСС), температуры тела монитором HP Viridia M3. У больных с ИБС перед операцией выполнялись эхокардиоскопия, уточнялись функциональный класс стенокардии, выраженность сердечной недостаточности. При регистрации ЭКГ в отведениях по Небу давалась оценка изменений сегмента ST с учетом наиболее ишемизированной зоны миокарда. Всем больным до операции и через 0,5 - 1 час после ее окончания определялся баланс водных секторов методом двухчастотной биоимпедансометрии аппаратом АВС–01 “Медасс”, исследовались концентрация натрия и осмолярность плазмы с целью диагностики ТУР–синдрома. Для оценки эндогенной интоксикации (ЭИ) использовался альбуминовый флуоресцентный тест по методу Г.Е.Добрецова и Ю.А.Грызунова с определением общей и эффективной концентрации альбумина, расчетом резерва связывания альбумина (РСА, в норме около 100%) и индекса токсичности (в норме близкого к 0). Больные были распределены на 2 группы: контрольная (20 больных без сопутствующей ИБС) и основная (25 больных с сопутствующей ИБС.

Результаты и обсуждение. В контрольной группе пациентов спинальная анестезия была адекватной, отмечалась стабильность АД и ЧСС, у большинства больных короткие эпизоды гипотензии во время операции купировались обычной инфузионной терапией. Отклонения сегмента ST от исходного уровня не превышали 0,5 мм в течение суток и считались незначимыми. Определение водно-электролитного баланса позволило установить, что его показатели перед операцией не имели существенных отличий по сравнению с должными. После операции наблюдались разнонаправленные изменения водных секторов в сторону как гипер –, так и гипогидратации. Эти показатели отклонялись от дооперационных на 2,0 - 4,8% и зависели от объема кровопотери, инфузии и времени резекции предстательной железы. Нами ни в одном случае не наблюдалось развития ТУР–синдрома, поскольку не отмечалось выраженной гипотонической гипергидратации. Концентрация натрия после операции снижалась со 140 4,7 ммоль/л до 136 4,1 ммоль/л без достоверных изменений осмолярности.

У 37% больных в послеоперационном периоде регистрировалась гипертермия до 38,9 - 40,5С в течение 2 - 4 часов, которая сопровождалась чувством озноба, умеренной тахикардией и у ряда больных артериальной гипертензией. На этом фоне снижался РСА до 66 2,3% и увеличивался индекс токсичности до 0,51 0,08, что не отмечалось у больных без повышения температуры. Наиболее вероятной причиной наблюдаемой нами гипертермии была ЭИ вследствие острой бактериемии.

Основная группа больных с ИБС характеризовалась низкими (1 - 2) классами риска кардиальных осложнений при внесердечных операциях по L.Goldman и наличием 2 - 3 факторов риска развития ишемии миокарда в послеоперационном периоде по Hollenberg. Показатели АД, ЧСС, изменения водно–электролитного баланса и уровень ЭИ не отличались от показателей контрольной группы. Изменения сегмента ST у больных без гипертермии были более выражены (до 1 мм) по сравнению с контрольной группой. Они сопровождали кратковременные эпизоды интранаркозной гипотензии и при нормализации гемодинамики исчезали. Наибольшие изменения сегмента ST - от 1,5 до 2,8 мм - отмечены у всех больных с ИБС на фоне развития у них гипертермии, снижения РСА и повышения индекса токсичности. Данные отклонения сегмента ST сохранялись на протяжении 4 - 6 часов, создавая реальную угрозу для осложнений ИБС на фоне повышения потребности миокарда в кислороде.

Результаты проведенных исследований позволили показать целесообразность применения суточного мониторинга сегмента ST у больных ИБС с относительно низким классом риска кардиальных осложнений, а также высказать мнение об эндогенной интоксикации и гипертермии как факторах, существенно влияющих на возникновение эпизодов ишемии миокарда. Выраженные изменения сегмента ST в ответ на гипертермию при ТУРП у больных с ИБС необходимо рассматривать как вторичную нестабильную стенокардию, требующую соответствующего лечения.

Оценка тяжести нарушений центральной гемодинамики у больных туберкулезом легких в предоперационном периоде
Уткин М.М., Батыров Ф.А.
Туберкулезная клиническая больница № 7, г. Москва
В настоящее время одной из классификаций типов гемодинамики является, предложенная Г.И. Сидоренко, в которой рассматриваются изменения 3 параметров: сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ). В зависимости от показателей этих параметров автором выделяется 5 типов гемодинамики: нормокинетический, эукинетический, гипокинетический, гипо-застойный и гиперкинетический.

Наши наблюдения показали, что гиперкинетический тип кровообращения не характерен для больных туберкулезом легких. Достаточно сказать, что обследовав более 120 больных мы зарегистрировали его только у одного пациента. После приема небольших доз атенолола (25 мг в сутки) гиперкинетический тип кровообращения перешел в гипокинетический, а после отмены бета-блокатора в нормокинетический тип. Во всех остальных случаях гиперкинетический тип кровообращения отмечался либо у больных с опухолями легких, либо с неспецифическими заболеваниями легких.

Эукинетический тип отличается от нормокинетического только повышением ОПСС, встречается у больных туберкулезом легких достаточно редко и, как правило, не требует специальной предоперационной подготовки.

Классификация Г.И. Сидоренко не соответствует потребностям анестезиолога-реаниматолога, так как тип гемодинамики часто не совпадает с тяжестью его нарушений, что не позволяет объективно оценить операционный риск Достаточно отметить, что нам встречались больные с нормальными показателями СИ, ОПСС и ДНЛЖ, у которых частота сердечных сокращений (ЧСС) превышала 140 в минуту. Таких больных, естественно, нельзя брать на операционный стол без специальной подготовки, в противном случае риск анестезии и оперативного вмешательства должен быть оценен как высокий.

При гипокинетическом и гипо-застойном типе гемодинамики возможны умеренно и резко выраженные изменения параметров ЦГД, что обязательно должно учитываться анпестезиологом.

По нашему мнению для объективной оценки тяжести нарушений ЦГД необходимо учитывать, как минимум, еще 3 параметра. Это ЧСС, ударный объем или ударный индекс (УО или УИ), и работу сердца или индекс механической работы левого желудочка (А или ИМР ЛЖ). Изменения этих параметров настолько многообразны, что есть только один способ их совместной объективной оценки - это оценка нарушения каждого из них в баллах. Их сумма должна соответствовать определенной тяжести нарушений ЦГД ( см. таблицу № 1 ).


ЧСС и ИМР ЛЖ, в отличии от других показателей ЦГД, оцениваются нами по 3 бальной системе, ввиду их особой значимости для прогноза интра- и послеоперационных осложнений.
Таблица 1

Оценка тяжести нарушений ЦГД по четырнадцатибальной системе



Параметр

Границы параметра

Баллы

Единицы измерения

ЧСС

90  100 100  120 120

1 2 3

уд в минуту

ИМР ЛЖ

2,5  2,2 2,2  1,5 1,5

1

2

3

Кгм/мин/м2

УИ

30  20 20

1

2

мл/м 2

СИ

2,2  1,5 1,5

1

2

л/мин м2

ОПСС

2000  3000 3000

1

2

Дин*с*см-5

ДНЛЖ

20  25 25

1

2

Мм рт ст

Всего было обследовано 120 человек с туберкулезом легких, при этом 2 больных с эукинетическим типом гемодинамики для упрощения были объеденены с больными, имевших исходный нормокинетический тип кровообращения. У половины больных отмечен нормокинетический тип ЦГД ( см. таблицу № 2)
Таблица 2

Распределение больных по типам гнмодинамики


тип гемодинамики

Количество больных

%

нормокинетический

60

50

гипокинетический

48

40

гипо-застойный

12

10

При рассмотрении причин нарушения ЦГД у больных с нормокинетическим типом выясняется, что это либо тахикардия, либо, что бывает чаще, сочетание тахикардии со снижением УИ. У 50% больных с нормокинетическим типом ЦГД была показана медикаментозная предоперационная коррекция, или она могла понадобиться во время оперативного вмешательства.



Таблица № 3

Оценка нарушений ЦГД в баллах при нормокинетическом типе кровообращения


Количество баллов

Количество больных

%

0

12

20

1

8

13,3

2

15

25

3

18

30

4

7

11,7

При гипокинетическом типе ЦГД 8 человек (16,7%) набрали от 2 до 4 баллов, что свидетельствует об умеренно выраженных нарушениях. При гипо-застойном типе, как и при гипокинетическом, отмечается большой разброс показателей, что свидетельствует о различной тяжести нарушений ЦГД. Это еще раз подтверждает невозможность использования классификации Г.И.Сидоренко для определения тяжести нарушения ЦГД.


Таблица 4

Оценка нарушений ЦГД в баллах при гипокинетическом и гипо-застойном типе кровообращения

Гипокинетический

Гипо-застойный

Баллы

Количество больных

Баллы

Количество больных

2

2

5

3

3

2

7

2

4

4

8

1

5

8

9

2

6

6

10

1

7

12

11

1

8

11

13

1

9

1

14

1

10

1







11

1







Всего

48

Всего

12

Четырнадцатибальная система позволила разделить больных туберкулезом легких в предоперационном периоде на 5 классов в зависимости от тяжести нарушений ЦГД, что представлено в таблице № 5




Таблица 5

Распределение больных туберкулезом легких в предоперационном периоде


Класс

к-во больных

%

к-во баллов

Операционный риск

1

12

10

0




2

26

21,7

1-2

Незначительный

3

43

35,8

3-5

Средний

4

30

25

6-8

высокий, тяжелые нарушения ЦГД

5

9

7,5

9-14

высокий, крайне тяжелые нарушения ЦГД


Таким образом нарушения средней тяжести и тяжелые отмечены у 68,3% пациентов. При рассмотрении больных 3 класса (нарушения ЦГД средней тяжести) отмечено, что около 60% из них требуют предоперационной медикаментозной подготовки направленной на коррекцию параметров ЦГД, а 54% больных туберкулезом легких направляемых на хирургическое лечение нуждаются в целенаправленной предоперационной подготовке в связи с нарушениями гемодинамики.

Главная страница
Контакты

    Главная страница



Мониторирование параметров центральной гемодинамики при эндовидеоскопических холецистэктомиях

Скачать 243.65 Kb.