страница1/4
Дата03.03.2018
Размер0.77 Mb.
ТипЛекции

Лекции для студентов Волгоград, 2001


  1   2   3   4


В.В.Деларю
ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Клинические лекции для студентов


Волгоград, 2001



Предлагаемые клинические лекции обобщают более, чем десятилетний опыт чтения автором данного курса в ряде вузов Волгограда (в первую очередь, на кафедре психиатрии ВМА) и предназначены для студентов-медиков, а также для изучающих другие специальности (психологию, логопедию и др.).

О Г Л А В Л Е Н И Е

Предмет и задачи психиатрии

3

Понятие о симптомах и синдромах

8

Расстройства восприятия

9

Нарушения памяти

13

Нарушения интеллекта

15

Нарушения мышления

17

Эмоциональные расстройства

23

Волевые расстройства

26

Психомоторные расстройства

27

Расстройства сознания и самосознания

29

Лечение психически больных. Основные группы психотропных средств. Понятие о реабилитации психически больных

33


Использованная литература

39

Владимир Владимирович Деларю

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Клинические лекции
Изд. лиц. ЛР № 020349 от 29 янв. 1997г. Подписано к печати 08.11.2001г.

Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman.

Усл. печ. л. 1,7. Уч.-изд. л. 1,7. Т.150 экз. Заказ № 328.
Волгоградская государственная архитектурно-строительная академия.

Информационно-издательский отдел

400074, Волгоград, ул. Академическая, 1

ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ПСИХИАТРИИ

Традиционное определение психиатрии как науки о распознавании и лечении психических болезней содержит самые существенные признаки этой медицинской дисциплины. Первая часть определения - распознавание - включает не только диагностику, но и исследование этиологии, патогенеза, течения и исхода психических болезней; вторая часть - лечение - охватывает, помимо собственно терапии, организацию психиатрической помощи, профилактику и социальные проблемы психиатрии.

Основные организационные принципы психиатрической помощи: она должна быть ранней, исчерпывающей и государственной.

Понятие "психические болезни" не исчерпывается психозами. Психоз (психотические нарушения) - выраженные формы психических нарушений, когда больной неправильно воспринимает окружающую действительность, его поведение противоречит реальности и, как правило, отсутствует критика к своему состоянию (психозы обуславливаются галлюцинациями, бредом и другими грубыми нарушениями психики). Понятие "психоз" говорит только о том, что у больного имеются выраженные психические нарушения без уточнения откуда взялись и в чём конкретно проявляются эти психические нарушения.

К психическим болезням в широком понимании, помимо психозов, относятся и более легкие расстройства психики, не сопровождающиеся выраженным нарушением отражения (восприятия) реального мира и существенным изменением поведения; расстройства, при которых человек достаточно адекватно и критически оценивает свое состояние. Сюда относятся неврозы, психопатии, легкое умственное недоразвитие и не достигающее степени психоза психические нарушения различного происхождения, например, обусловленные органическими поражениями головного мозга, соматическими заболеваниями, интоксикациями и т.п. Все эти расстройства принято относить к пограничным нервно-психическим расстройствам или малой психиатрии. Т.о. широко используемые в психиатрии понятия "невротические (неврозоподобные)" нарушения подразумевают относительно негрубые психические нарушения (преимущественно, в эмоционально-волевой сфере, типа повышенной раздражительности, безразличия, неустойчивого настроения и т.д.), при которых больной правильно воспринимает окружающую действительность, его поведение адекватно ситуации и сохранена критика к своему состоянию. Естественно, пограничные расстройства встречаются значительно чаще, чем психозы.

Психиатрия подразделяется на общую психиатрию (общую психопатологию), исследующую основные, свойственные многим психическим болезням закономерности проявления и развития патологии, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатологических феноменов, принципы классификации, методы исследования, проблемы восстановления и частную психиатрию, исследующую соответствующие вопросы при отдельных психических заболеваниях.

В процессе развития психиатрии выделились отдельные отрасли - детская психиатрия, гериатрическая психиатрия, биологическая психиатрия, социальная психиатрия, военная и судебная психиатрия, психофармакология.

Современное учение об этиологии психических болезней еще несовершенно, а связь между причиной и следствием представляет самую неизвестную область психиатрии. Хотя возникновение, развитие, течение и исход любого психического расстройства зависит от взаимодействия причины, различных вредных влияний внешней среды и состояния организма, т.е. от соотношения внешних (экзогенных) и внутренних (эндогенных) факторов, в психиатрии принято выделять экзо- и эндогенные расстройства.

К экзогенным относят психические болезни, возникающие в связи с внешними патогенными воздействиями (инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы, радиация и т.д.). К экзогенным относят и расстройства, связанные с психогенными (психологическими) факторами, иногда же последние выделяются в самостоятельную группу. К эндогенным заболеваниям принято относить болезни, связанные с внутренними факторами - конституциональными особенностями, возрастными сдвигами и, в первую очередь, с различной степенью наследственной предрасположенности (к нарушениям обменных процессов, иммунологическим сдвигам и т.д., способствующим развитию психических нарушений). К эндогенным расстройствам традиционно относят шизофрению и маниакально-депрессивный психоз (МДП по "старой" классификации; биполярный аффективный психоз по современной международной терминологии МКБ-10; включая и его более легкие, как бы "амбулаторные" формы - циклотимию и эндогенную соматизированную депрессию).

Т.о., термины экзо- и эндогенные расстройства говорят только в самом широком смысле об источниках развития психического заболевания, но не говорят ни о степени его выраженности, ни об особенностях клинических проявлений. При этом категорическое противопоставление экзо- и эндогенных расстройств неправомерно; в большинстве случаев наблюдается взаимодействие экзо- и эндогенных факторов.

Распространенность психических расстройств достаточно высока, особенно у лиц предстарческого и старческого возраста. Так, частота психических расстройств составляет 30% от числа всех расстройств у лиц старше 65 лет. В целом, распространенность психических болезней составляет от 53 до 333 на 1000 населения.

Течение психических заболеваний может быть самым разнообразным. Основные варианты течения психических болезней следующие:

1. Стационарное - на протяжении длительного времени или даже оставшейся жизни сохраняется одна и та же симптоматика одной и той же степени выраженности (например, врождённое слабоумие).

2. Непрерывное, прогредиентное - постоянное нарастание болезненной симптоматики, но скорость нарастания может быть самой различной (типично, примерно, для 70% случаев шизофрении).

3. Регредиентное - постепенное уменьшение болезненных проявлений (при острых психозах, черепно-мозговых травмах и пр.).

4. Периодическое (рекуррентное) - в виде приступов. Приступ может быть единственным за всю жизнь, например, при реактивных, инфекционных, интоксикационных психозах, аффективном психозе, возможно и при шизофрении. Приступы могут и повторяться (от 2-3 до 15-20) на протяжении жизни, но в межприступный период больной здоров, у него нет при таком течении психических нарушений, и если он, например, совершает в межприступный период какое-либо правонарушение, то отвечает за него.

5. Вариантом периодического течения является шубообразное - в виде "шубов" или сдвигов. От приступа к приступу нарастают изменения личности, характерные для болезни (например, замкнутость, эмоциональная холодность при шизофрении) и даже в межприступный период нет полного выздоровления.



Исходы психических болезней также весьма различны:

1. Полное выздоровление (чаще всего - при острых инфекционных и интоксикационных психозах, психогенных заболеваниях).

2. Сохранение социальной адаптации при продолжающемся медленном, непрерывном, прогредиентном развитии болезни.

3. Неполное выздоровление с умеренными или выраженными, глубокими дефектами психики.

4. Прогредиентное течение с исходом в слабоумие.

5. Смерть, но это редко (например, при фебрильной шизофрении).



ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАКОНА РФ "О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ..."

Психиатрическая помощь в Российской Федерации оказывается в соответствии с законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании", вступившем в действие с 01.01.1993.

В нем говорится, что д-з психического заболевания не может основываться только на несогласии человека с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями, либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья.

Психиатрическая (амбулаторная и стационарная) помощь оказывается преимущественно при добровольном обращении; лечение лица, страдающего психическим расстройством, как правило, проводится после получения его согласия. Однако в ряде случаев психиатрическое освидетельствование (амбулаторный осмотр) может быть проведено без согласия человека или без согласия его законного представителя - если обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) непосредственную опасность для себя или для окружающих; или

б) беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; или

в) существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если не будет оказана психиатрическая помощь; или

г) больной находится на диспансерном учете.

Освидетельствование психиатром без согласия обследуемого требует юридического оформления (получения согласия суда), о чем ходатайствует психиатр на основании каких-либо данных (чаще всего письменного заявления родственников или сослуживцев обследуемого, где изложены объективные данные, позволяющие предположить наличие психических расстройств с пп. а)-в)).

Согласно "Закона..." амбулаторная психиатрическая помощь может оказываться при постановке больного на диспансерный учёт с последующим наблюдением и/или лечением, так и в рамках консультативно-лечебной помощи. Основанием для постановки больного на диспансерный учет является наличие следующих трёх показателей (причём обязательно наличие всех трёх этих показателей, а не какого-то одного): психическое расстройство должно быть хроническим (или затяжным); тяжелым и стойким (или часто обостряющимся). Во всех остальных случаях больным оказывается консультативно-лечебная помощь, что не влечёт каких-либо социальных ограничений (например, не является основанием для недобровольного освидетельствования, как постановка на диспансерный учёт).

Основания для недобровольной госпитализации в психиатрическую больницу являются те же пп. а)-в), что и для недобровольного освидетельствования (нахождение на диспансерном учёте само по себе не даёт оснований для недобровольной госпитализации). Это также требует юридического одобрения судом. Если больной, находясь в психиатрическом стационаре, требует выписки и имеющиеся у него расстройства не подходят под п.п. а-в, то его выписывают.

В недобровольном порядке больные также могут быть осмотрены или госпитализированы для решения вопросов военно- или судебно-психатрической экспертизы.

Лицо может обжаловать госпитализацию, диагноз, решение экспертных вопросов психиатрами.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Психиатрическая служба, как и любая другая медицинская служба, организована по территориальному принципу и делится на амбулаторную и стационарную, ряд положений о которых был ранее рассмотрен (в "Законе РФ о психиатрической помощи...").

Преимущества амбулаторной помощи, которую осуществляют психиатрические (психоневрологические) диспансеры: большая близость к населению, большая доступность посещения, возможность активного наблюдения за больными, лучшие условия для выявления ранних расстройств. Больной имеет тем больше шансов на выздоровление, чем раньше он обратился в диспансер, т.е. чем раньше начата квалифицированная помощь. Основные задачи психиатрических диспансеров:


  1. выявление, учет психически больных среди населения и изучение тенденций заболеваемости и болезненности;

  2. патронаж - организованное наблюдение силами медсестер и врачей в домашней обстановке больных, находящихся на учете;

  3. динамическое наблюдение за больными, обеспечение их лечением;

  4. направление больных для обследования и лечения в стационар;

  5. трудовая, военная, судебно-психиатрическая экспертиза (включая экспертизу дееспособности), вопросы быто- и трудоустройства психически больных в зависимости от их состояния, защита интересов больных.

Особые формы амбулаторной помощи - дневные стационары (куда больные приходят с утра, получают необходимое лечение и вечером возвращаются домой) и ночные стационары (где больные находятся после работы, получают лечение и остаются до утра).

Показания для направления больного в стационар - точная диагностика или лечение психического заболевания возможно только в стационарных условиях (естественно, наряду с показаниями для недобровольной госпитализации).

Наиболее оптимальная стационарная помощь - специализированные больницы на 500-700 коек или специализированные отделения при обще-соматических больницах.

Организация деятельности психиатрического стационара предусматривает соблюдение психиатрической бдительности - комплекса мероприятий, направленных на предотвращение возможных социально опасных действий больных (нанесения ими каких-либо повреждений себе или окружающим). В этой связи принято выделять следующие виды наблюдения за больным (режимы) - строгое (для больных с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, определяющей их поведение; психомоторным возбуждением; выраженными проявлениями двигательной заторможенности, депрессии; диссимулирующих болезненную симптоматику), усиленное (для больных с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, которая не определяет их поведение, слабоумных), общее (включая свободный выход). В специальных журналах отражаются виды наблюдений и что разрешено больному (разрешены или нет свидания с родственниками, прогулки, если прогулки разрешены, то как они должны проходить - самостоятельно, в сопровождении м/персонала, с родственниками, может ли больной выходить за пределы отделения и т.п.).



МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПСИХИАТРИИ.

Основной метод исследования в психиатрии - клинический. Он включает:

  1. опрос больного - выяснение паспортных данных, жалоб, анамнеза жизни (включая наследственность) и заболевания;

  2. наблюдение за больным - в процессе врачебных осмотров, а также особенностей поведения в отделении (как и с какими больными общается, чем и насколько активно интересуется, чем занимается и т.п.). В психиатрии принято вести специальный "Дневник наблюдений" за больными, в котором отмечаются внешний вид больных - опрятны ли, следят ли за собой; правильно ли ориентирован в окружающем и собственной личности; правильны, понятны и логичны ли высказывания; странности, нелепости в высказываниях и поведении (не прислушиваются к чему-то или не всматриваются ли в пустое пространство, разговаривают "в пространство", затыкают себе уши или зажимает нос, говорят, что слышит "голоса", совершают вычурные или однообразные движения, испытывают страхи и не отходят от м/персонала и т.п.; другие особенности поведения и высказываний больных, в т.ч. дающие основание думать о симуляции или диссимуляции психических нарушений, угрозы побега, угрозы в адрес других больных, м/персонала или родственников; настроение больных; изменения в неврологическом и соматическом состоянии (появления "смазанности" речи, скованности, шаткости походки, тремора конечностей, болей, температуры и др.).

Поскольку больные не всегда раскрывают свои болезненные переживания, большое значение имеет информация, получаемая от их родственников и близких людей, а также из других источников (например, характеристики с места работы); важно сопоставить сообщенную больным информацию с информацией, полученной от других.

Экспериментально-психологическое исследование помогает уточнить характер и выраженность психической патологии, часто дает очень ценную, а то и решающую информацию, однако это - вспомогательный метод исследования.

Из электрофизиологических методов исследования (методов функциональной диагностики) часто используется электроэнцефалограмма (ЭЭГ) - регистрация электрических потенциалов мозга, имеющую диагностическую ценность при эпилепсии и других органических поражениях головного мозга, различные виды рентгенографического исследования мозга, реоэнцефалография (РЭГ, запись величины изменяющегося сопротивления тканей головы слабому электрическому току высокой частоты вследствие изменения кровоснабжения головы), эхоэнцефалография (ЭхоЭГ, исследования мозга с помощью ультразвука).



Лабораторные и нейроморфологические исследования.
ПОНЯТИЕ О СИМПТОМАХ И СИНДРОМАХ

Клинической единицей психического расстройства является симптом. Симптомом называют признак болезни, выступающий всегда в одном и том же качестве. Однако, симптомы динамичны, принято говорить о развитии симптомов, их трансформации (перехода из одного в другой) и перекрытии. Информационная значимость симптомов неодинакова. Например, такой симптом как галлюцинация несет очень большую информационную нагрузку. С другой стороны, раздражительность, истощаемость внимания, бессоница встречаются при очень широком круге расстройств. Поэтому диагностическая значимость симптома определяется степенью его специфичности. Естественно, конкретное заболевание привносит в клиническую картину симптомов свои особенности.

Для упрощения знакомства с психиатрией, все симптомы условно разделяются по сферам - симптомы нарушения восприятия, памяти, мышления, эмоциональной и двигательной-волевой сферы.

В психиатрии также принято делить симптоматику на позитивную и негативную. Позитивная (продуктивная, плюс-симптоматика) возникает в связи с патологической продукцией психики, что-то создается (галлюцинации, бред, двигательные стереотипии и др.). Негативная симптоматика (дефицитарная, минус-симптоматика) - выпадение какой-либо психической функции (амнезия, апатия, абулия, слабоумие и др.). Негативная симптоматика, как правило, прогностически более неблагоприятна, прогноз преимущественно основывается на ее выраженности и скорости развития.

Совокупность симптомов болезни, повторяющуюся у больных при разных болезнях, объединяемую единством генеза и закономерной последовательностью развития, называют синдромом. Симптомы и синдромы являются тем материалом, из которого создается клиническая картина заболевания. Но синдромы не являются строго специфичными для определенной патологии. Так, делириозный синдром может встречаться при алкогольном психозе, инфекционных психозах, черепно - мозговых травмах. Т.о. важен не только синдром, но и его динамика.

Многочисленные попытки ранжировать синдромы в значительной мере опираются на взгляды Э.Крепелина (1923), который выделял, в порядке возрастания тяжести, следующие синдромы: невротические - эмоциональные (аффективные) - галлюцинаторные - бредовые - двигательно-волевые - органические. Болезнь развивается, как правило, от более легких к более тяжелым синдромам, но такая строгая последовательность встречается не всегда.

Выделяют простые и сложные синдромы. При простом (или малом) синдроме психические расстройства ограничиваются преимущественно какой-либо одной сферой психической деятельности и уровень расстройств сравнительно невысок ( например, аффективный, галлюцинаторный синдромы); при сложном (большом) синдроме нарушены многие психические функции (синдром психического автоматизма).

РАССТРОЙСТВА ВОСПРИЯТИЯ

Восприятие - психический процесс отражения предметов и явлений материального мира. Нарушения могут касаться как ощущений, так и целостного акта восприятия.

Изменения ощущений могут быть количественными и качественными. К количественным нарушениям относят понижение чувствительности к раздражителям (гипестезия), вплоть до полного отсутствия (анестезия) и повышение чувствительности к раздражителям (гиперестезия). Гипестезия встречается при анатомических повреждениях нервов, при органических поражениях ЦНС и, особенно, различных депрессиях, а также у больных истерией. Гиперестезия наблюдаeтся в начальной стадии острых психозов, очень часто встречается у соматически ослабленных людей.

Среди качественных изменений ощущений выделяют парестезии и сенестопатии. Парестезии - неприятные ощущения, которые, как правило, четко описываются и точно локализуются больным; они обусловлены периферическими нейро-сосудистыми нарушениями. Сенестопатии анатомической основы не имеют, нередко носят вычурный характер с необычной локализацией. Сенестопатии близки к иллюзиям и галлюцинациям общего чувства. Сенестопатии очень часто встречаются при шизофрении, органических, сосудистых, инфекционных и соматогенных психозах.

Качественными нарушениями восприятия являются иллюзии и галлюцинации.

Иллюзии - реальные предметы или явления воспринимаются человеком в измененном, ошибочном виде, но при этом они похожи на реальные. Сам предмет при иллюзиях не узнается. Иллюзии могут встречаться у здоровых людей (например, физиологические иллюзии, иллюзии невнимания). Возникновению иллюзий способствуют определенное эмоциональное состояние (типа тревожного ожидания) и плохое функциональное состояние какого-либо анализатора (или повышенная нагрузка на него, типа рассмотреть что-то в темноте, разобрать тихую речь и т.п.).

Иллюзии подразделяются по органам чувств; чаще всего встречаются зрительные и слуховые. Также принято выделять несколько видов иллюзий, связанных с нарушением психической деятельности.



Аффективные (аффектогенные) иллюзии возникают под влиянием сильных эмоций (страха, чрезмерного нервного напряжения).

Вербальные иллюзии – вместо обычных слов человек слышит, например, угрозы.

Интерпретативные иллюзии - восприятие больного определяется бредом (" видит" на себе трупные пятна, "чужой" нос и т.п.).

Парейдолические иллюзии - действительно существующие образы воспринимаются в причудливо-фантастическом виде (например, вместо рисунка обоев - какое-то лицо; вместо облаков - замки).

Раз иллюзии могут встречаться у здоровых людей, значит, это относительно легкое и неспецифическое расстройство, однако часто с иллюзий начинаются более серьезные нарушения психической деятельности - галлюцинации.



Галлюцинации - восприятие реально не существующего в пределах сенсорного горизонта объекта или предмета. Один из наиболее частых и важных симптомов психических заболеваний. Галлюцинации характерны для шизофрении, реактивных, алкогольных, инфекционных, интоксикационных, сосудистых, органических психозов; не характерны для неврозов, психопатий, олигофрении, аффективных психозов.

Галлюцинации принято классифицировать в разных плоскостях.


  1   2   3   4