Скачать 477.5 Kb.
страница1/4
Дата19.11.2018
Размер477.5 Kb.

Фгбу московский нии глазных болезней им


  1   2   3   4


Межрегиональная ассоциация офтальмологов России

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»

Диагностика и лечение близорукости у детей

Федеральные клинические рекомендации


Москва 2013



ОГЛАВЛЕНИЕ

  • Введение

  • Методология

  • Определение, факторы риска возникновения близорукости, группы риска, связь близорукости с общим состоянием здоровья и физического развития детей.

  • Клиническая классификация близорукости

  • Клинические формы близорукости

    • 5.1. Врожденная близорукость

    • 5.2. Раноприобретенная близорукость

    • 5.3. Близорукость, приобретенная в школьном возрасте

  • Диагностика близорукости (основные и дополнительные* методы исследования)

    • 6.1. Жалобы и анамнез

    • 6.2. Исследование остроты зрения

    • 6.3. Исследование рефракции (центральной и периферической*)

    • 6.4. Исследование аккомодации

      • 6.4.1. Субъективные методы исследования аккомодации

      • 6.4.2. Объективные методы исследования аккомодации*

    • 6.5. УЗИ-исследование (ПЗО, ПД, АПС*)

    • 6.6. Офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна

    • 6.6.1. Методы обследования глазного дна

    • 6.6.2. Периферические дистрофии сетчатки при миопии

    • 6.6.3. Лечение ретинальных дефектов

    • 6.7. Тонометрия

    • 6.8. Периметрия

    • 6.9. Аберрометрия*

    • 6.10. Видеокератография*

    • 6.11. УЗ-допплерография*

  • Факторы прогноза течения близорукости

7.1. Определение ЗОА
7.2. Определение привычного тонуса аккомодации
7.3. Прогнозирование осложненного течения близорукости по АПС в области экватора и заднего полюса глаза*
7.4. Вегетативный индекс Кердо*
7.5. Тонус покоя аккомодации*
7.6. Корнеальный гистерезис (КГ)*
7.7. Исследование слезы (АОА, ХЛ)*
7.8. Уровень кортизола в сыворотке крови*
7.9. Определение гипермобильности суставов*
8. Коррекция близорукости
8.1. Очковая коррекция
8.2. Контактные линзы
8.3. Ортокератологические контактные линзы
8.4. Лазерная рефракционная хирургия у детей
9. Лечение близорукости
9.1. Аппаратное (функциональное) лечение близорукости
9.2. Медикаментозное лечение
9.3. Склероурепляющее лечение
9.3.1. «Малая» склеропластика (малоинвазивные склероукрепляющие вмешательства)
9.3.2. «Большая» склеропластика
9.3.3. Повторные вмешательства
9.3.4. Склероукрепляющее лечение высокой осложненной и врожденной миопии со стафиломой склеры.
10. Профилактика возникновения, прогрессирования и осложненного течения миопии.
11. Алгоритм обследования детей с близорукостью
12. Алгоритм коррекции и лечения детей с близорукостью
* - дополнительные методы исследования
ВВЕДЕНИЕ

Близорукость – наиболее частый дефект зрения, который встречается у каждого 3-4 взрослого жителя России. Частота близорукости в развитых странах мира составляет 19-42%, достигая в некоторых странах Востока 70%. У школьников младших классов частота близорукости составляет 6-8%, у старших школьников увеличивается до 25-30%. В гимназиях и лицеях этот показатель достигает 50%. Наряду с частотой миопии увеличивается и ее степень, достигая 6,0дптр и более у 10-12% близоруких.


По итогам Всероссийской диспансеризации заболеваемость детей и подростков миопией за последние 10 лет выросла в 1,5 раза. В США и Европе за последние 2-3 десятилетия частота близорукости увеличилась в 1,5 раза, в Китае, Гонг-Конге, Тайване - в 2 раза и более.
Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении этого заболевания, оно нередко приводит к развитию необратимых изменений глазного дна и к существенному снижению зрения в молодом трудоспособном возрасте.
Условия для возникновения осложненной близорукости закладываются в период активного прогрессирования близорукости, совпадающий с обучением в школе. Выявление, профилактика развития и прогрессирования миопии и ее осложнений должна проводиться именно в этот период.
Модель рефрактогенеза, свойственного близорукости, разработана Э.С.Аветисовым – трехфакторная теория происхождения близорукости. Эта теория предполагает, что основными факторами происхождения и прогрессирования близорукости служат ослабленная аккомодация, наследственная предрасположенность и ослабление прочностных свойств склеры.
Общие заболевания организма, слабость опорной соединительной ткани и другие факторы, которым нередко отводится ведущая роль в происхождении миопии, благоприятствуют тому, чтобы причина (работа на близком расстоянии в условиях слабой аккомодационной способности) перешла в следствие (миопическую рефракцию).
Национальный протокол диагностики и лечения миопии у детей разработан с учетом «Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», утвержденного приказом МЗ РФ № 442н от 25.10.2012г. (зарегистрирован в Минюсте России 20.12.2012г. № 26208), в котором представлены базовые положения по организации офтальмологической помощи детям. В отличие от «Порядка», где изложены основные этапы оказания офтальмологической помощи детям, «Федеральные клинические рекомендации» - методические рекомендации для врачей, где детально прописаны все этапы оказания офтальмологической помощи и дифференцированные подходы в различных ситуациях с учетом принципов доказательной медицины.
2. Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме миопии у детей в России и за рубежом; обобщение практического опыта Российских и зарубежных коллег.
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваевымый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, достоверна, и доступна для практических врачей и пациентов.
Получены комментарии со стороны врачей-офтальмологов, занимающихся проблемой миопии, и врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения и важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной медицинской практики.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателями и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался. Рекомендованные в результате обсуждения изменения и дополнения, вносились в текст рекомендаций.
Консультация и экспертная оценка.
Проект рекомендаций был представлен для обсуждения на заседании профильной комиссии, проводимой в рамках РООФ-2013. Предварительная версия была представлена для широкого обсуждения на сайте Минздрава РФ для того, чтобы лица, не участвовавшие в конференции и заседании профильной комиссии, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

3. Определение, факторы риска возникновения близорукости, группы риска, связь близорукости с общим состоянием здоровья и физического развития детей
Близорукость (миопия, от греч. myo – щурю и ops - глаз) – несоразмерный вид рефракции глаза, при котором параллельные лучи света фокусируются перед сетчаткой, а на сетчатке формируется круг светорассеяния. Миопия - наиболее частая причина ухудшения остроты зрения вдаль. При неблагоприятном течении миопия становится причиной развития ретинальных осложнений, косоглазия, снижения корригированной остроты зрения, в тяжелых случаях ведет к инвалидности в трудоспособном возрасте.
Факторы риска возникновения и прогрессирования близорукости

Факторы


Описание

Основные

1. Генетическая предрасположенность




2. Ослабление аккомодации




  • Слабость склеры

Сопутствующие

1. Ранние и интенсивные зрительные нагрузки на близком расстоянии, использование компьютеров и гаджетов




2. Недостаточное физическое развитие




3. Эндокринные изменения в организме в период полового созревания




4. Недостаток кальция, гиповитаминоз




5. Снижение иммунитета




6. Коэффициент Ра/рост < 0,45, где Ра – среднее динамическое давление




7. Неблагоприятная экология, неправильное питание




8. Усиление катаболических процессов соединительной ткани (возрастание активности гиалуронидазы сыворотки крови, увеличение экскреции гликозаминогликанов и коллагена, повышение уровня свободного оксипролина крови)

Группы риска возникновения и прогрессирования близорукости

Дети близоруких родителей



Дети с близорукостью, впервые выявленной в дошкольном возрасте

Дети с гиперметропией менее +0,5дптр при поступлении в школу

Дети со сниженной аккомодацией (объемом и запасами аккомодации, аккомодационным ответом)

Дети с ПИНА и/или эзофорией

Дети, рано начавшие читать

Дети, посещающие гимназии, лицеи и пр.

Ослабленные, длительно и часто болеющие и/или имеющие хронические заболевания дети

Дети, проживающие в неблагоприятных климатических и экологических зонах

Состояние здоровья детей определяет здоровье общества и будущее нации, поскольку от него зависит готовность к школьному обучению, возможность профессиональной реализации, пригодность к службе в вооруженных силах, репродуктивный потенциал. На развитие и прогрессирование близорукости оказывает влияние общее состояние здоровья и физического развития. У детей с миопией чаще, чем у здоровых детей, в анамнезе выявляют корь, скарлатину, дифтерию, тонзиллит, ревматизм, туберкулез, инфекционный гепатит и др. Среди детей с низким физическим развитием близоруких заметно больше, чем среди их сверстников с физическим развитием выше среднего. У 96% детей с близорукостью выявляются общесоматические заболевания. Близорукости часто сопутствуют заболевания ЦНС, ЖКТ, ССС, ЛОР-органов, нарушения осанки. При миопии снижено содержание кальция в крови и волосах, отмечается дисбаланс содержания других микроэлементов, часто снижены основной обмен и пульсовое давление и повышено минимальное артериальное давление, что ухудшает физиологическое состояние склеры и способствуют ее растяжению.

4. Клиническая классификация близорукости (по Э.С. Аветисову).
По степени

  • Слабой степени (до 3,0 дптр)

  • Средней степени (3,25-6,0 дптр)

  • Высокой степени (более 6,25 дптр)

По времени появления (клинические формы близорукости)

  • Врожденная

  • Рано приобретенная (в дошкольном возрасте)

  • Приобретенная в школьном возрасте

  • Поздно приобретенная (во взрослом состоянии)

По разнице рефракции двух глаз

  • Изометропическая

  • Анизометропическая

По наличию или отсутствию астигматизма

  • Без астигматизма

  • С астигматизмом

По течению

  • Стационарная

  • Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года)

  • Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года)

По наличию или отсутствию осложнений

  • Неосложненная

  • Осложненная

- хориоретинальная (околодисковая, макулярная, периферическая, распространенная)
- витреальная
- геморрагическая
- смешанная
- осложненная глаукомой
- осложненная катарактой
По стадии функциональных изменений при осложненном течении
I. Острота зрения 0,8-0,5
II. Острота зрения 0,4-0,2
III. Острота зрения 0,1-0,05
IV. Острота зрения 0,04 и ниже

5. Клинические формы близорукости
У детей по возрастному периоду возникновения целесообразно различать врожденную, рано приобретенную и приобретенную в школьном возрасте миопию.
5.1. Врожденная близорукость
Врожденная миопия – особая форма, которая формируется в период внутриутробного развития плода. Принято считать врожденной миопию средней и высокой степени, выявленную в возрасте до 3 лет, Постановке диагноза помогают также косвенные признаки: снижение корригированной остроты зрения, наличие астигматизма более 1,0дптр, характерные изменения диска зрительного нерва и макулы. Особенность врожденной миопии - как правило, низкая корригированная острота зрения. Причинами этого являются органические изменения в зрительной системе и относительная амблиопия, связанная с длительным проецированием на сетчатку неясных изображений предметов внешнего мира. Такая амблиопия обычно требует плеоптического лечения.
5.2. Рано приобретенная близорукость
Рано приобретенная близорукость возникает в дошкольный период и часто имеет склонность к быстрому прогрессированию, что указывает на роль склерального фактора в ее происхождении. Последний может оказывать отрицательное влияние и на течение миопии, связанной с ранним приобщением детей к зрительной работе на близком расстоянии.
5.3.Близорукость приобретенная в школьном возрасте
Встречается наиболее часто. Решающее значение в развитии «школьной» миопии придается зрительной работе на близком расстоянии, особенно при неблагоприятных гигиенических условиях, отягощенной наследственности и слабости аккомодации. Напряженная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой. Сигнал, свидетельствующий о чрезмерном напряжении аппарата аккомодации, длительно поступающий в центр управления ростом глаза, побуждает его так изменять оптическую систему, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом посредством умеренного удлинения переднезадней оси глаза.
6. Диагностика близорукости (основные и дополнительные* методы исследования)
Целевая группа: дети с миопией
Диагноз миопии у детей является клиническим. Он основан на наблюдении за больным и оценке симптомов.
6.1. Жалобы и анамнез


Жалобы

При близорукости пациенты предъявляют жалобы на снижение остроты зрения вдаль.

В случаях близорукости высокой степени и врожденной – предъявляют жалобы на снижение остроты зрения вдаль и вблизи.

Анамнез заболевания

Время обнаружения близорукости




Когда назначены первые очки




Когда назначены последние очки, какие




Динамика рефракции:
- по данным предыдущих исследований
- по ранее выписанным очкам
- со слов пациента




Какое лечение получал ранее

Анамнез жизни

Семейный анамнез по миопии




Особенности беременности и родов у матери




Ранее перенесенные заболевания




Наличие других заболеваний и аллергии




Особенности зрительной нагрузки, занятий физкультурой, спортом и иной деятельности

6. 2. Исследование остроты зрения
Остроту зрения у детей до трех лет исследуют ориентировочно.
- Определяют, есть ли у ребенка предметное зрение.
- Более точное измерение возможно по тесту предпочтительного взора или методом регистрации оптокинетического нистагма.
Остроту зрения у детей трех лет и старше исследуют по таблицам.
- С 3-х лет по таблице детских силуэтных картинок.
- В России долгие годы для этой цели используют печатную таблицу детских силуэтных картинок Е.М. Орловой.
- Исследование остроты зрения по картинкам с использованием проекторов знаков не всегда возможно: предлагаемые знаки грубо не соответствуют принципу Снеллена, грешат излишней детализацией и плохо узнаются детьми.
- С 5 лет исследуют остроту зрения по кольцам Ландольта или тестам «Е». Такие результаты наиболее точны.
- Тесты демонстрируют с помощью печатных таблиц, либо проекторов знаков.
- Результаты исследования остроты зрения по буквам и цифрам менее точны: знаки, демонстрируемые с помощью проекторов, часто не соответствуют принципу Снеллена; буквы и цифры легко запоминаются детьми, либо могут быть неверно названы.
- Независимо от вида рефракции исследуют остроту зрения без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией.
- За величину остроты зрения принимают тот ряд таблицы, в котором правильно распознаны все знаки.
6.3. Исследование рефракции (центральной и периферической)
6.3.1. Центральная рефракция.
– Исследование проводят с помощью авторефрактометров (у детей до трех лет - «Plus-Optix» или «Retinomax») и/или скиаскопически, и субъективно в естественных условиях и после циклоплегии.
- В качестве циклоплегического средства используют 1%циклопентолат. 0,5-1%тропикамид вызывает менее глубокую циклоплегию.
- Для экспертных и особых случаев используют атропин в возрастной дозировке.
6.3.2. Периферическая рефракция*
- Периферическую рефракцию исследуют при проведении научных исследований для прогнозирования течения прогрессирующей миопии.
- Относительная периферическая гиперметропия, или гиперметропический периферический дефокус, вызывает ускорение роста глаза и формирование миопии. Относительная периферическая миопия, или миопический периферический дефокус, тормозит рост глаза и прогрессирование близорукости.
- Для рутинной офтальмологической практики метод не используют из-за трудоемкости. Для прогнозирования течения близорукости используют другие критерии.
- Периферическую рефракцию исследуют на авторефрактометре открытого поля Grand Seiko WR
- Для определения периферической рефракции измеряют рефракцию, соответствующую периферии носовой и височной зоны сетчатки при дозированном отклонении взора на 15º или 30º в соответствующую сторону и вычитают из нее осевую (центральную) рефракцию. Алгебраическая разница указывает величину и знак периферического дефокуса.
Например: Rцентр = -5,0 дптр, Rпериф = -4,0 дптр. (-4,0) – (-5,0) = 1,0. Относительная периферическая гиперметропия в 1,0 дптр.
6.4. Исследование аккомодации (субъективные и объективные методы)
6.4.1. Субъективные методы исследования аккомодации
Объем абсолютной аккомодации (ОАА)— разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую (punctum proximum, p.p., PP) и дальнейшую (punctum remotum, p.r., PR) точки ясного зрения, выраженная в диоптриях.
- Положение дальнейшей точки ясного зрения соответствует рефракции глаза.
- Положение ближайшей точки соответствует максимальному напряжению аккомодации.
- Объем абсолютной аккомодации (ОАА) измеряют монокулярно с помощью: измерительной линейки и оптотипов для близи; аккомодометра Шаповалова; приборов АКА-01, АКТР-2 или других, предназначенных для этой цели.
Измерение объема абсолютной аккомодации с помощью линейки и оптотипов для близи
Исследование целесообразно проводить в условиях полной коррекции для дали. Значение дальнейшей точки ясного зрения в этом случае равно нулю (индуцированная коррекцией эмметропия). Определяют положение ближайшей точки ясного зрения в сантиметрах, отодвигая тест от глаза до момента его различения. Делят 100 на полученный результат, получают значение, выраженное в диоптриях.
При исследовании в условиях полной коррекции для дали значение ближайшей точки ясного зрения, выраженное в диоптриях, соответствует объему абсолютной аккомодации (ОАА).
При миопии возможно измерение объема абсолютной аккомодации без коррекции. В этом случае измеряют ближайшую и дальнейшую точки ясного зрения. При миопии до 3,0 дптр для контроля положения дальнейшей точки ясного зрения используют редуцирующую положительную линзу в 3,0 дптр. При миопии более 3,0 дптр дальнейшую точку измеряют без коррекции. Определяют положение дальнейшей точки, приближая тест от конца линейки к глазу до момента его различения. Делят 100 на полученный результат. При использовании редуцирующей линзы к полученному значению, выраженному в диоптриях, прибавляют значение редуцирующей линзы − +3,0 дптр.

Измерение объема абсолютной аккомодации с помощью аккомодометра С.Л. Шаповалова.
Метод отличается точностью и дает наиболее стабильные результаты в случае повторных измерений в равных условиях. Для проведения исследований требуется аккомодометр (проксиметр) — простой прибор, состоящий из линейки, подвижной каретки и осветителя с оптотипом (вращающимся кольцом Ландольта). Прибор может быть изготовлен самостоятельно. Определяют положение ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения, повторяют измерения в каждой точке три раза.
Измерение объема абсолютной аккомодации с помощью прибора АКТР-2 проводят аналогичным образом в соответствии с инструкцией к прибору.
Измерение объема абсолютной аккомодации с помощью аккомодометра с астоптометром АКА-01.
Прибор представляет тубу, в которой с помощью рукоятки можно перемещать тест-объект. Для измерения дальнейшей точки в приборе имеется откидная редуцирующая линза +10,0 дптр. На левой поверхности прибора размещены две диоптрийные шкалы, по которым оценивают положение ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения: верхняя шкала для измерения без редуцирующей линзы отградуирована от -3,25 до
-9,0 дптр; нижняя шкала для измерения с редуцирующей линзой +10,0 дптр, отградуирована от +10,0 до -9,0 дптр. При использовании прибора АКА-01 не требуется перерасчета значений дальнейшей точки с учетом редуцирующей линзы, это уже учтено в нижней шкале прибора.
Отечественные приборы АКА-01 и АКТР-2 в настоящее время не выпускаются, но ими по-прежнему оснащены некоторые кабинеты детских офтальмологов и/или кабинеты охраны зрения.
Объем относительной аккомодации (ООА) — разница в рефракции в условиях максимального напряжения и расслабления аккомодации при
бинокулярной фиксации неподвижного объекта, находящегося на конечном расстоянии от глаза, выраженная в диоптриях.
- Объем относительной аккомодации измеряют бинокулярно, при расположении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции для дали и при наличии бинокулярного зрения.
- Измерение проводят с помощью пробной оправы (фороптера) и таблицы Д.А. Сивцева или прибора ПОЗБ.
- Определяют положительную и отрицательную части относительной аккомодации: максимально переносимую силу отрицательных и положительных линз при чтении двумя глазами текста, соответствующего остроте зрения 0,7 (текст №4 таблицы Д.А Сивцева), на расстоянии 33см.
- Сумма абсолютных значений положительной и отрицательной части составит ООА.
- Особое значение придают положительной части относительной аккомодации — силе максимальных отрицательных линз. Ее называют запасом относительной аккомодации (positive relative accommodation) и обозначают как ЗОА. Это резервная (неизрасходованная) часть аккомодации, которая может быть потенциально использована.
- Снижение ЗОА свидетельствует о высоком риске возникновения и прогрессирования миопии.
- Повышение ЗОА - благоприятный критерий при оценке эффективности лечения и прогноза прогрессирования миопии.
- Отрицательная (израсходованная) часть относительной аккомодации определяемая с помощью положительных линз возрастающей силы, также имеет диагностическое значение.
- При чтении текста на расстоянии 33см в условиях полной коррекции аметропии отрицательная часть относительной аккомодации должна быть равна 3,0 дптр. Более низкие значения свидетельствуют о гипокоррекции (то есть неадекватной коррекции) имеющейся миопии или спазме аккомодации, более высокие значения – о гиперкоррекции миопии. В обоих случаях требуется уточнение объективной циклоплегической рефракции.
  1   2   3   4