Скачать 47.12 Kb.
Дата09.02.2018
Размер47.12 Kb.

Боли в пояснице



Боли в пояснице
Шифр по МКБ-10: G 54.5 – люмбаго, люмбалгия

М 54.1 – радикулит (вертеброгенный)

Определения.


Неспецифическая боль в области поясницы (люмбаго, люмбалгия) - боль в области, ограниченной условными линиями: ниже линии проведенной по нижнему краю лопатки и выше уровня ягодичных складок, при которой не определяются признаки боли специфической патологии: отсутствие травм, опухолей, воспалительных процессов с локализацией в области позвоночника, нет проявлений корешкового синдрома.

Люмбосакральный корешковый синдром (вертеброгенная люмбоишалгия, дискогенный радикулит) - боль и/или неврологические нарушения, связанные с раздражением или компрессией соответствующего нервного корешка.

Острая неспецифическая боль в области поясницы - до 6 недель.

Подострая неспецифическая боль в пояснице – от 6 до 12 недель.

Хроническая неспецифическая боль в пояснице продолжается более 12 недель.

Анамнез.

  1. Локализация боли (люмбосакральный отдел, ягодицы и бедра), ее характер, есть ли иррадиация боли ниже уровня колена или в стопу?

2. Причина возникновения и длительность болей?

3. В каких положениях усиливается боль (в положении сидя, лежа, во время движения, ходьбы)? Какая боль сильнее – в ноге или спине?

4. Социальное значение боли в пояснице в данном случае?

5. Какое (само)лечение предпринималось до настоящего времени?

  1. Предыдущие эпизоды болей в пояснице (дебют, течение и результаты)?

  2. Принимал ли пациент кортикостероиды или антикоагулянты?

  3. Просыпается ли пациент ночью от приступа боли в пояснице?

  4. Есть ли чувство онемения, парастезий в области промежности, медиальной поверхности бедер?

  5. Есть ли снижение мышечной силы в нижних конечностях?

  6. Есть ли нарушение функции тазовых органов?

  7. Усиливаются ли боли при кашле, чихании, физическом напряжении?

  8. Есть ли другие формы нарушения чувствительности?

  9. Есть ли другие симптомы?

Объективное обследование.

Осмотр:

  • поза, осанка (гиперлордоз, сколиоз, кифоз);

  • походка;

  • психо-эмоциональное состояние;

  • положение подвздошных гребней, позвоночника, паравертебральных мышц;

  • объем активных и пассивных движений в позвоночнике при наклонах вперед, вбок.

Пальпация остистых отростков позвонков и паравертебральных структур:

  • определение болевых точек;

  • напряжение паравертебральных мышц.

Экспресс пробы: проба хождения на пятках и на носках.

Неврологический статус:

  • определение симптомов натяжения: Ласега, Нери, Дежерина, Вассермана, Мацкевича;

  • исследование коленных и ахилловых рефлексов;

  • исследование кожной чувствительности согласно соответствующим дерматомам;

  • исследование мышечной силы (сгибание, разгибание стопы против сопротивления).

Дополнительные диагностические методы обследования.

Клинический анализ крови и мочи - только при подозрении специфической патологии.

Рентгенография позвоночника, КТ, ЯМР, ЩФ, радионуклидное сканирование костей - только при подозрении специфической патологии, назначает соответствующий специалист (онколог, невропатолог, нейрохирург, ревматолог).

Тактика. Совет, информация.

Неспецифическая боль в области поясницы (люмбаго, люмбалгия):

  • информировать о хорошем прогнозе заболевания: 90% пациентов через 6 недель с момента возникновения отмечают полное исчезновение боли без лечения. Сильные боли в большинстве случаев уменьшаются в течение недели. Рецидивы не исключены;

  • постельный режим только при очень выраженных болях, но не более 2 дней, по возможности сохранять обычную активность. При очень сильной боли предпочтительнее положение Фоулера;

  • стараться пробовать прохаживаться, как только это становится возможно;

  • твердая непрогибающаяся кровать;

  • избегать быстрых маневров (при посадке в автомобиль, при подъеме с постели и т.д.);

  • согревающие, отвлекающие процедуры (факультативно);

  • комплекс упражнений для укрепления мышц спины через 2 недели;

  • следить за сохранением правильной осанки.

Люмбо-сакральный корешковый синдром:

  • постельный режим 5-7 дней;

  • нет причин для волнения;

  • лечение будет успешным, возможно полное излечение, но может потребоваться несколько месяцев;

  • высок риск рецидива;

  • по-возможности сохранять обычную активность, избегать долгого лежания в постели;

  • твердая непрогибающаяся кровать;

  • избегать быстрых маневров (при посадке в автомобиль, при подъеме с постели и т.д.).

Физиотерапия.

Неспецифическая боль в области поясницы (факультативно):

Медикаментозная терапия (только при выраженных болях):

  • Парацетамол 500mg 4-6 раз в день (5-7 дней) – препарат выбора, т.к. не повышает риск желудочно-кишечных кровотечений;

  • Ибупрофен 400 mg 3-4 раз в день (5-7 дней);

  • Диклофенак 50mg 3 раз в день (5-7 дней), лучше артротек (диклофенак 50 мг и мизопростол 200 мкг).

Люмбосакральный корешковый синдром (при выраженных болях):

- Диклофенак либо ортофен внутримышечно 75 mg в/м 5 дней. Возможен короткий курс лечения НПВС с ненаркотическими анальгетиками (трамадол 50-100 мг 3-4 раз в сутки, не более 400 мг в сутки).

Направление на консультацию, госпитализацию.

Срочная консультация нейрохирурга (госпитализация в профильное отделение):

  • при наличии нарушений функций тазовых органов;

  • подозрение на синдром cauda equina (конского хвоста);

  • при наличии параличей, парезов;

  • при выраженном нарастании болевого синдрома, несмотря на консервативную терапию.

Плановая консультация соответствующего узкого специалиста (невропатолога, онколога, ревматолога):

  • при подозрении специфической патологии (грыжа межпозвоночного диска, метастазы, болезнь Бехтерева, стеноз спинального канала) ;

  • при отсутствии положительной динамики в течение 7-10 дней консервативного лечения;

  • при сомнениях в отношении симуляции.

Повторные контрольные осмотры.

  • При неосложненном люмбаго контрольный осмотр через 3-5 дней.

  • При выраженном люмбосакральном синдроме ежедневно до появления признаков положительной динамики, затем через 3-5 дней.

Литература.

  1. Качков И.А., Филимонов Б.А., Кедров А.В. Боли в нижней части спины. Русский медицинский журнал, - т. 5 № 15, 1997.

  2. I.J.Smeele, A.Faas, B.W. Koers en J.R. van der Laan NHG standards. Lumbosacral syndrom// Huisarts en Wetenschap №39, 1996 № 39.

  3. A.Faas, A.W.Chavannes, B.W. Koers, I.J.Smeele, A.C.M. Romeijnders en J.R. van der Laan NHG standards. Lagerugpijn //Huisarts en Wetenschap, 1996 - №39.